Het zorgstelsel is ziek, maar welke ziekte?

Alan Ralston, een psychiater die actief is voor Zorg Geen Markt schreef een dialoog waarbij het Zorgstelsel naar de dokter gaat. Het is een scherpe en grappige dialoog. De titel is: ‘Komt een zorgstelsel bij de dokter’.

Om het te lezen – houd een zakdoek bij de hand – klik hier: http://ggzlaatzichhoren.wordpress.com/2013/02/03/komt-een-zorgstelsel-bij-de-dokter/

Nog geen jaar geleden schreef ik een artikel: De GGZ is ziek en de zorgverzekeraar slaat zijn slag.

In de dialoog van Alan Ralston is dus niet alleen de GGZ ziek maar het héle zorgstelsel. Er passeren meerdere diagnoses voor de ziekte van het Zorgstelsel de revue. Veel plezier, al is het om te huilen.

De psychiater luistert niet

Onder de titel: ‘IN DE AMYGDALA-HOEK. Het verzet tegen de brein-cultuur groeit’, verscheen in De Groene een artikel van Sanne Bloemink. Op de omslag van deze uitgave van De Groene prijkt een hersenscan. Daarboven staat: NEURO-NONSENSE.

Ik ben blij met het artikel en hoop dat het groeiende verzet tegen de brein-cultuur leidt tot een beter beleid in de GGZ. Het wordt tijd dat het echte werk van de psychologisch hulpverlener, het goede gesprek de eer krijgt die het toekomt.

We hebben een brein, maar we zijn veel meer dan dat. Toch worden problemen gereduceerd tot een kwestie van neuronen in ons hoofd. Het determinisme en de versimpeling van de neuro-cultuur roepen steeds meer weerstand op.

De verschillende vormen van weerstand tegen dit soort denken zet Sanne Bloemink op een rij. De laatste weerstand in de rij spreekt me het meest direct aan en wordt verwoord door verpleeghuisarts Bert Keizer.

Volgens Bert Keizer, auteur van het boek: Waar blijft de ziel (2012), is het meest verschrikkelijke gevolg van het brein-denken dat in de psychiatrie het idee is ontstaan dat geestelijke ziekte zich afspeelt in het brein en dat we dus ‘in dat brein moeten gaan wroeten’ en medicijnen moeten voorschrijven. “Mensen die hulp zoeken voelen zich vaak ‘affectief verwaarloosd’, omdat de langdurige persoonlijke ontmoeting eruit is gegooid. De grootste klacht van patiënten is dat hun psychiater niet naar ze luistert”.

Volgens Bert Keizer is de neurokritiek grotendeels beperkt tot ‘slimme mensen’.

Hier en hier op dit blog meer over Trudy Dehue en Paul Verhaeghe die ook door Sanne Bloemink zijn geraadpleegd.

Hier over de psychiater Dirk de Wachter die het verwijt krijgt dat hij juist teveel naar zijn patiënten luistert!

Hier het artikel van Sanne Bloemink.

ALS MIJN zoontje (8) op school wordt overmand door heimwee naar New York, de stad waar hij tot afgelopen zomer is opgegroeid, dan weet hij precies wat hem te doen staat. Hij trekt zich even terug in de ‘amygdala-hoek’. Dat is een knus hoekje in de klas met een aantal kussens om op te zitten en een gezellig gordijntje eromheen. Hij legt aan mij uit dat de amygdala in je hersens zit en als deze ‘opspeelt’, moet je proberen hem ‘onder controle’ te brengen door je even terug te trekken.

Zijn juf is geweldig, het onderwijs op zijn school uitstekend en het idee van een hoekje om je in terug te trekken vind ik ronduit sympathiek. Maar waarom die verwijzing naar de amygdala als een soort nieuw ‘duiveltje op de schouder’? Ik besluit te lezen over de amygdala. En inderdaad speelt deze plek in de hersens een belangrijke rol bij gevoelens van angst. Maar dit geldt net zo goed voor gevoelens van geluk, sterke geuren, seksueel stimulerende beelden en vele andere prikkels. Is het idee van de amyg­dala-hoek een van de vele ‘neuromythen’ die circuleren? In ieder geval is het een teken dat het brein nu ook het klaslokaal heeft bereikt.

Niet alleen in het onderwijs is het brein naar de voorgrond getreden. In de Britse documentaire 56 and up waren onlangs de laatste verwikkelingen te zien in de levens van een groep Britten die elke zeven jaar wordt geïnterviewd (‘’s werelds langst durende soap’ wordt de serie ook wel genoemd). Het meest tot de verbeelding spreekt de moeizaam levende Neil Hughes, die op zijn 28ste nog rondzwierf op straat en zich nu op zijn 56ste geheel onverwacht een plek in de politiek heeft veroverd. Elke zeven jaar wordt er veel over de serie geschreven en gesproken, maar de toon van het gesprek is totaal veranderd. Was het oorspronkelijke doel van filmmaker Michael Apted om te onderzoeken wat precies de rol is van de sociale omgeving op de levensloop, de huidige publieke discussie lijkt zich nu te concentreren op het brein van zo iemand als Neil. Heeft hij een psychiatrische stoornis? Asperger? Hoe anders had hij kunnen opgroeien als hij als kind een diagnose ‘ergens op het spectrum van autisme’ had gekregen? Wat is er precies ‘mis’ in zijn hoofd? Het publieke debat concentreert zich op de hersens.

Die nadruk is ook terug te zien in de zelfhulp­industrie waar het brein de nieuwe groeimarkt bij uitstek aan het worden is. Of je nu beschikt over een puberbrein, een middelbaar brein of een seniorenbrein, er is voor iedereen wel een toepasselijk zelfhulpboek om het maximale uit de hersens te halen. In populaire tijdschriften en kranten worden we eveneens voortdurend aangespoord om onze hersenen in toom te houden. Zo kopte NRC Handelsblad op Nieuwjaarsdag: ‘Houd uw brein voor de gek. De hersenen doen er alles aan om uw goede voornemens te dwarsbomen. Zeven trucs om uw wilskracht te trainen’. Moeten we misschien met z’n allen in de ‘amygdala-hoek’ gaan zitten om die lastige hersens in het gareel te houden?

Het brein is overal. In de wetenschap te herkennen aan het populaire voorvoegselneuro. Deze simpele toevoeging lijkt voor verschillende wetenschappelijke disciplines te leiden tot meer prestige, meer gewicht in de schaal, en, heel belangrijk, tot rijker vloeiende financieringsstromen. Zo hebben we inmiddels neuro-economie, neuropolitiek, neuromarketing en zelfs neurotheologie. De uitkomsten van al dit neuro-onderzoek worden door de media (versimpeld) naar buiten gebracht en door het publiek gretig verorberd. ‘This is your brain on… drugs/music/sex…’ Zelfs de kop‘this is your brain on God’ is al gesignaleerd.

Dergelijke artikelen gaan dikwijls gepaard met felgekleurde plaatjes van fMRI-scans waar duidelijk op te zien is dat een bepaald gebied anders gekleurd is bij de bezigheid in kwestie. Het ziet er allemaal fascinerend uit en ik geef toe dat ook ik een zwak heb voor dergelijke ‘breinporno’. Want wat is er nu spannender dan een mogelijk antwoord op de mysterieuze vraag hoe ons lichaam en onze geest met elkaar verbonden zijn?

Toch ontstaat er onder wetenschappers, publicisten en andere denkers weerstand tegen de neiging tot ‘brainwashing’, waarbij alle problemen van de wereld worden gereduceerd tot een kwestie van neuronen in ons hoofd. Steeds meer filosofen, psychologen, maar ook neurobiologen stellen dergelijke ‘neuroscience fiction’ ter discussie en wijzen op de gevaren van een te eenzijdige nadruk op ons brein. De tegengeluiden vormen wellicht nog geen koor van verzet, maar de noten komen van verschillende kanten en ze worden steeds luider. Zo vragen psychoanalytici als Paul Verhaeghe en Darian Leader aandacht voor het feit dat we het verhaal van psychiatrische hulpzoekers uit het oog verliezen. Filosofen als Alva Noë, Raymond Tallis en Bert Keizer schrijven in hun laatste boeken over de onhoudbare filosofische positie van het biologisch determinisme. En wetenschapsfilosoof Trudy Dehue analyseerde al in 2008 in haar boek De depressie-epidemie het biologische imago van depressie.

De kritiek bereikt bovendien steeds vaker de mainstream. In november schreef Alyssa Quart bijvoorbeeld in een opiniestuk voor The New York Times: ‘Ik juich de tegenreactie toe op wat ook wel eens breinporno wordt genoemd, waarmee belangrijke vragen worden opgeworpen over dit reductionistische, slordige denken en onze bereidheid om schijnbaar neurowetenschappelijke verklaringen te accepteren voor, nou ja, voor vrijwel alles.’ In The New Yorker werd hier in december op ingehaakt, waarbij er overigens wel voor werd gewaarschuwd het kind niet met het badwater weg te gooien. ‘De juiste oplossing is niet om neurobiologie te verlaten, maar om beter te kijken naar wat het ons wel kan leren en wat niet’, schrijft Gary Marcus in het artikel Neuroscience Fiction.

Marcus’ waarschuwing lijkt nogal overbodig, want niemand van de nieuwe neurocritici heeft iets tegen de discipline an sich. Ze vinden het hersenonderzoek meestal razend interessant. Wel zijn ze het erover eens dat er iets geks aan het gebeuren is met het beeld van ons brein in onze cultuur en dat dit ‘geks’ verder gaat dan onschuldige beeldspraak zoals die van de ‘amyg­dala-hoek’. Sterker nog: ze menen dat dit ‘geks’ ronduit gevaarlijk kan zijn.

ALLEREERST is er de praktische kritiek op de overschatte waarde van hersenscans. Zo’n scan geeft een beeld van de doorbloeding van bepaalde gebieden in de hersenen. De kritiek komt erop neer dat de relatie tussen een bepaalde activiteit of emotie en een meer doorbloed gebied op een hersenscan ingewikkelder is dan dikwijls wordt aangenomen. Het feit dat een gebied bijvoorbeeld meer doorbloed raakt terwijl je denkt aan seks betekent nog niet dat dit gebied ook daadwerkelijk meer doorbloed raakt doordat je denkt aan seks. Of dat je denkt aan seks doordat dit gebied in de hersens actief is. Met andere woorden: een relatie betekent nog niet per definitie een causaal verband. Bovendien kan een scan slechts een stilstaand brein weergeven, terwijl hersens, zelfs als je slaapt, altijd in beweging zijn. Ten slotte gaat het ook nog eens niet om een echte scan, maar om een reconstructie op grond van een computerprogramma, een soort animatie.

Dit betekent dat als mijn zoontje heimwee heeft en een hersenscan zou laten zien dat de doorbloeding van de amygdala in zijn brein actiever is dan normaal, het nog maar zeer de vraag is wat ik hier voor conclusies aan kan verbinden. Wanneer was precies zijn amygdala actief? Hoeveel actiever was zijn amygdala dan normaal? En wat zegt die doorbloeding precies?

Een Britse neurobioloog houdt anoniem de blog Neuroskeptic bij, waarop hij zijn eigen vakgebied kritisch onder de loep neemt. Hij krijgt tussen de vijftienhonderd en tweeduizend hits per dag. Zo bleek uit een stuk in Nature van november dat bepaald hersenonderzoek naar autisme gebreken blijkt te vertonen. Een van de populairste en meest geaccepteerde theorieën over de oorzaak van autisme gaat uit van een verbroken verbinding tussen verschillende gebieden in het brein. Dit heet ook wel de ‘connectiviteitshypothese’. De Neuroskeptic vroeg zich al in een blogpost van juli 2011 af of de afwijkende hersenscans niet zouden kunnen worden veroorzaakt door beweging van het hoofd in de scanner. De ‘abnormale connectiviteit’ zou dan niet echt zijn. De afwijking zou niet de oorzaak van autisme aantonen, maar slechts een bewijs zijn van het feit dat mensen met autisme vaker hun hoofd bewegen in de scanner. Zijn vermoeden van destijds wordt nu inderdaad bevestigd. De mysterieuze Neuroskeptic had gelijk.

Op 3 januari van dit jaar schrijft hij dat door een fout in de statistiek bij het gebruik van de huidige ‘voxel-based brainscanners’ in vrijwel elk gezond mens abnormale breinactiviteit kan worden aangetoond. Hij bespreekt een nieuw rapport van Italiaanse neurobiologen dat erop wijst dat onder de ‘voxel-based brainscanner’ 93,5 procent van de gezonde mensen ten minste één vals positieve uitkomst had op de scan. Interessante informatie die echter niet heeft geleid tot een schreeuwende kop in de krant.

Maar het zijn nu juist die plaatjes die zo tot de verbeelding spreken en ons het gevoel geven dat het ‘echte wetenschap’ is die we voorgeschoteld krijgen. Neuropsychologen Paulo Legrenzi Carlo Umilta en Frances Anderson deden een onderzoek aan Stanford waaruit bleek dat als een onzinverklaring van een bepaald fenomeen gepaard ging met een opmerking over neuro­wetenschap met bijbehorende onzin-fMRI-plaatjes, men sneller de onjuiste verklaring aannam dan de juiste. Als de ‘brainwash’ echter werd weggelaten, dan koos men wel weer voor de juiste verklaring (ze beschrijven dit onderzoek in hun boek Neuromania).

Trudy Dehue, hoogleraar wetenschaps­filosofie aan de Rijksuniversiteit Groningen, verbaast zich al jaren over het feit dat veel mensen (inclusief wetenschappers) menen dat neurobiologische kennis de werkelijkheid het allerbest weerspiegelt. In een interview per mail schrijft ze: ‘Kijk nou eens goed naar wat er gebeurt. Proefpersonen worden in een lawaaierig en nauw apparaat gestopt, waarbij hun hoofd helemaal klem wordt gezet. In die uitzonderlijke positie bekijken ze afbeeldingen die situaties in het echte leven moeten representeren. Ze zien bijvoorbeeld plaatjes van gezichtsuitdrukkingen of misdaadslachtoffers en hun reacties daarop worden aangezien voor reacties of het zien daarvan buiten het lab. Die reacties erop zijn ook afgeleiden, want geregistreerd wordt slechts of bepaalde hersendelen meer of minder doorbloed raken. Computer­programma’s zetten die informatie om in getallen en die getallen worden weer­gegeven in grafieken die we hersenscans noemen. Vaak kleine verschillen in gemiddelden worden aangegeven met grote kleurverschillen en die worden weer door onderzoekers geïnterpreteerd.’

DE TWEEDE hoofdmoot van de neuro­kritiek betreft de enorme aantrekkingskracht van enkelvoudige verklaringen. Dergelijke verklaringen accepteren we veel liever dan een ingewikkeld verhaal over verschillende factoren die uiteindelijk leiden tot een bepaald resultaat. Dus lezen we liever iets in de krant over ‘HET psychose-gen’ dan over een ‘wisselwerking tussen opvoeding, cultuur, genen en de expressie van die genen’. Dat laatste klinkt immers niet bepaald alsof de oplossing nabij is.

Enkelvoudige verklaringen zijn eenvoudig te begrijpen en geven ons de illusie van controle en uitzicht op verbetering. We denken: als het psychose-gen wordt gevonden, dan is het vast niet zo moeilijk om vervolgens te ontdekken hoe we dit gen kunnen manipuleren om een psychose te behandelen. Darian Leader schrijft hierover in What is Madness en merkt in een e-mail aan mij fijntjes op dat de behoefte aan dergelijke ‘single cause explanations’ op zichzelf weer een psychotisch karakter heeft, omdat ‘in een psychotische waan ook vaak wordt uitgegaan van dit soort verklaringen die geheel buiten de eigen subjectiviteit staan’. Vergelijk: ‘Ik voel me angstig en dit komt doordat een aantal cia-agenten achter me aan zit, die ik moet uitschakelen’ met: ‘Ik ben ziek vanwege een psychose-gen in mijn hersens dat door een operatie moet worden verwijderd.’

Neurobiologische oorzaken zijn juist vrijwel altijd complex, meervoudig en grotendeels bepaald door de omgeving. Vanuit de epi­genetica, een vakgebied binnen de genetica, leren we dat onze genen door bepaalde omstandigheden en dus door het contact met onze omgeving al dan niet tot expressie komen en aan de andere kant bepalen die tot expressie gekomen genen weer onze omstandigheden en omgeving. Paul Verhaeghe beschrijft in zijn boek Identiteit hoe hetzelfde geldt voor ons zelfgevoel en onze identiteit: ons zelf is door en door sociaal en dit geldt tot aan het niveau van onze genen. In een interview per mail schrijft hij: ‘Persoonlijk ga ik nog een stap verder: ons westers dualisme van de psyche tegenover de soma is een redeneerfout die we te danken hebben aan Plato, die vervolgens werd overgenomen door het christendom in de vorm van de ziel tegenover het lichaam en die ten slotte ons onderwijs bepaalde door geneeskunde te stellen tegenover theologie, psychologie en filosofie. Vandaar dat wij denken: “Ik heb een lichaam.” Maar lichaam en geest vallen niet te scheiden. We verwarren geest met bewustzijn boven op een als geheel functionerend en uiterst complex levend wezen.’

Trudy Dehue pleit ervoor om een meer contextuele benadering in de plaats te stellen van onze huidige breincultuur: ‘Elk leven voltrekt zich in een context, maar dat verliezen we uit het oog.’ De ‘amygdala-hoek’ van mijn zoontje vindt ze erg interessant. Ze schrijft: ‘Waar de vroegere “hoek” ging om bestraffing, gaat de amyg­dala-hoek uit van het huidige ideaal van zelf­management. Mensen worden geacht zichzelf aan te sturen, waarbij neurobiologische zelfkennis als een belangrijk hulpmiddel geldt.’ In haar vakgebied heet dit ‘biopolitiek’ en het begint al op jonge leeftijd. ‘Neurobiologische kennis gaat er vaak over dat we ons biologische lot in eigen hand moeten nemen. Het idee dat we ons brein zijn, impliceert dus zeker niet dat we willoos zijn overgeleverd aan dit orgaan.’ Zo worden we aangespoord om onze hersens te trainen met sudoku en vergeetachtigheid te voorkomen door veel beweging. ‘Wie dan nog vergeetachtig wordt, heeft dat op z’n minst deels aan zichzelf te danken’, aldus Dehue.

VAN EEN iets andere orde is de neurokritiek van de ‘verkeerde lens’. Als ik het heelal wil bestuderen, dan heb ik een telescoop nodig, voor de aardbodem een grondboor, voor cellen een microscoop. Voor elk soort onderzoek gebruik ik een ‘andere lens’. Als ik onderzoek wil doen naar onze maatschappij moet ik het hebben van menselijke concepten als democratie, mensenrechten of rechtsstaat. Het feit dat ik een democratie niet kan zien onder een microscoop betekent natuurlijk niet dat democratie niet bestaat. Het gaat om menselijke constructen, maar dit zijn toevallig wel juist de constructen die ons leven vormgeven en inkaderen.

Eenzelfde soort verhaal zou je kunnen houden voor de geest, waar het in het neurodebat vaak om draait. In hoeverre hebben wij een geest? En zorgt die geest er vervolgens voor dat we een vrije wil hebben? Waar zit die geest dan precies? En hoe werkt die? Breindetermi­nisten gaan ervan uit dat we geen geest hebben, omdat we die niet kunnen zien. ‘Wij zijn ons brein’, niet meer dan dat. Maar het feit dat we geen geest kunnen waarnemen in het brein betekent nog niet dat die niet aanwezig is. Als ik slechts over de Mona Lisa kan praten in termen van verschillende kwakjes verf, dan mis ik volledig de betekenis. Want als ik een paar stappen achteruit zet, zie ik opeens het beroemde kunstwerk. Beide zienswijzen, de kwakjes verf en het kunstwerk, zijn juist, maar ze moeten wel in de juiste context worden gebruikt. We zien ze door verschillende lenzen.

Bert Keizer legt me aan de telefoon uit dat het gebruik van een verkeerde lens in de filosofie een ‘category mistake’ wordt genoemd. Het is als vragen: ‘Waar zit de liefde voor jouw kind?’ In zijn boek Waar blijft de ziel maakt de publicist gehakt van het nieuwe determinisme. Hoewel Keizer groot respect heeft voor Dick Swaab, schrijver van de bestseller Wij zijn ons brein, meent hij dat de neurobioloog zich met zijn boek op een terrein begeeft waar hij zich beter niet op zou kunnen begeven. Wij zijn ons brein is volgens Keizer namelijk geen filosofische positie; geen enkele filosoof neemt een dergelijk uitgangspunt serieus. ‘Een positie die ertoe leidt dat je net zo goed helemaal niets meer zou kunnen doen, omdat alles al bepaald is; dat is geen positie. Dat is filosofie van de Hema.’

Volgens Keizer is de constatering dat onze hersens ons besturen niet relevant: ‘Ik gehoorzaam ook aan de wetten van de zwaartekracht. Kijk naar de bewegingen van een bal en die van de jongen die er achteraan rent. Dan weet je meteen waarom die jongen bezield denkt en de bal niet.’

Keizer heeft als verpleeghuisarts veel te maken met beschadigde hersens van dementiepatiënten. Dat sterkt hem in de overtuiging dat onze kennis over het brein slechts beperkte informatie geeft. Zo vertelt hij dat een familielid van een patiënt tevreden constateerde dat er op de hersenscan maar weinig te zien was van de dementie van zijn vader. ‘Maar als diezelfde demente vader elke nacht om drie uur in de bloempot plast, dan heb je aan zo’n hersenscan natuurlijk niets. Het gaat uiteindelijk toch om het gedrag.’

HET MEEST verschrikkelijke praktische gevolg van het breindenken is volgens Keizer dat in de psychiatrie het idee is ontstaan dat geestelijke ziekte zich slechts afspeelt in het brein en dat we dus ‘in dat brein moeten gaan wroeten’. Daardoor worden mensen ‘afgescheept met pillen die bovendien vaak niet werken’. Mensen die hulp zoeken voelen zich, aldus Keizer, vaak ‘affectief verwaarloosd’, omdat de langdurige persoonlijke ontmoeting eruit is gegooid. ‘De grootste klacht van patiënten is dat hun psychiater niet naar ze luistert. De psychiater nota bene!’ roept hij uit. ‘Op psychiatrische congressen praat iedereen over neuroreceptoren, maar niemand vraagt nog: wat voor moeder had die man?’

Ook psychoanalyticus Darian Leader maakt zich zorgen over het negeren van de verhalen van psychiatrische patiënten. Hij citeert onderzoek van medline waaruit blijkt dat slechts 0,17 procent van het psychiatrische onderzoek zich op dit moment bezighoudt met de subjectieve beleving van de patiënt. Leader wijst op de rijke bron aan psychiatrische kennis die we verkregen hebben van psychoanalytici als Freud en Lacan, maar dat hun werk op dit moment grotendeels wordt genegeerd. ‘We gaan een nieuwe donkere eeuw tegemoet’, schrijft hij, ‘waarin al het werk van antropologen, historici en wetenschaps­filosofie wordt genegeerd.’

We kunnen ons afvragen hoe erg het is als er niet meer wordt geluisterd naar de verhalen van psychiatrische patiënten. Zijn ze misschien niet beter af met een pilletje dan met eindeloos gepraat en gewroet in het verleden? Maar daarmee vergeten we het grote belang van het ontdekken van een coherente verhaallijn om ons leven mee te beschrijven en daarmee zin te geven. Historicus Philipp Blom zegt het treffend in de laatste Van der Leeuwlezing: ‘Onze feitelijke, ongefilterde ervaring van de wereld kenmerkt zich door een onverdraaglijke hoeveelheid onrecht, chaos en willekeur. Zaken waar we voor leven en werken en op hopen, worden geen werkelijkheid, andere lijken zomaar uit de lucht te komen vallen. Kinderen gaan dood aan ziekten, rechtschapen mensen worden gedwarsboomd en vertrapt en in armoede gestort, schurken maken keer op keer goede sier en worden rijk en omringd door hun familie oud, hele steden worden weggevaagd door natuurrampen of onheil dat de mens zelf teweegbrengt… Voor de meeste mensen ontvouwt het leven zich als een onleefbare reeks teleurstellingen en tegenslagen. Maar wij ervaren het leven niet zo. Wij ervaren het zoals we het aan onszelf vertellen.’ Verhalen vormen volgens Blom niet alleen een existentiële troost door ons valse moed te geven, ze vormen zelf de wereld waarin wij leven.

Het breindeterminisme staat haaks op elke vorm van context en op de vorming van onze wereld door verhalen. Het doet denken aan ‘het niets’ uit Die unendliche Geschichte van Michael Ende. ‘Het niets’ maakte een einde aan alle verhalen en dreigde daarmee de wereld te vernietigen. Alleen de verbeelding kon de wereld redden van het gevaar van dit ‘niets’ en stelde hiervoor in de plaats ‘het oneindige verhaal’.

HELAAS is de neurokritiek grotendeels beperkt tot wat Keizer noemt de ‘slimme mensen’. ‘Er is een kleine kring die niet valt voor die neuro-hap.’ Maar het grote publiek vindt dat gepraat over het brein ‘hartstikke geinig’, denkt hij. ‘Ze genieten ervan.’ Ook Leader ziet slechts een beperkte kritische kring in de psychiatrie die zich verzet. Hij tekent bovendien aan dat nogal wat neurocritici vervallen in weer een andere manie, die van het neodarwinisme, waarbij alles wordt verklaard door de evolutie. Filosoof Raymond Tallis veegt om die reden in zijn boek Aping Mankind de vloer aan met ‘neuromanie’ én ‘darwinitis’.

Paul Verhaeghe denkt dat het ‘wij zijn ons brein’-denken nog steeds behoorlijk stevig overeind staat. Ook omdat nogal wat psychologie­faculteiten per se ‘hard’ wetenschappelijk willen worden en ‘doktertje willen spelen’. Hij verwacht dat de boegbeelden van de nieuwe neurokritiek in feite de nieuwe topneurologen zijn, zoals Jaap Panksepp, die onderzoek doet naar de neurologische basis van bijvoorbeeld empathie. Ook een wetenschapper als Antonio Damasio schetst een genuanceerd beeld in zijn boek When Self Comes to Mind.

De conclusie van Keizers boek over de ziel is dat we in feite nog geen stap verder zijn dan de dualiteit van lichaam en geest. ‘Mensen hebben me bekritiseerd omdat mijn eindconclusie is dat we het nog niet weten, maar dat is wel gewoon de waarheid’, zegt hij. Misschien is de zoektocht naar ‘de ziel’, of naar de verbinding tussen lichaam en geest, wel een nooit eindigend verhaal. Misschien is het wel een verhaal waarin verbeelding de hoofdrol speelt. En misschien is dat wel helemaal niet zo erg.

Neuromythen in het onderwijs

Simplistisch breindenken kan leiden tot een zeker defaitisme in het onderwijs. Waarom investeren in een kind als het de hersens er toch niet voor heeft? Jelle Jolles, hoogleraar neuropsychologie aan de VU en directeur van het Centrum Brein en Leren denkt dat dergelijke overtuigingen inderdaad problematisch zijn. ‘Zoals de overtuiging dat je vermogens, talenten en IQ zijn aangeboren. Of de visie dat kinderen gestimuleerd moeten worden in de richting van hun (op dat moment) meest gebruikte leerstrategie. Dergelijke visies zijn gevaarlijk omdat ze de normale ontwikkeling voor een kind kunnen afsluiten, omdat de ouder of docent een verkeerde attitude geeft’, schrijft hij in een e-mail.

Onder Jolle’s leiding werd onlangs onderzoek gedaan naar dergelijke neuromythen in het onderwijs: aannames over de werking van het brein die gebaseerd zijn op een verkeerde interpretatie van hersenonderzoek. (Neuromyths and Education: Prevalence and Predictors of Misconceptions among Teachers, Sanne Dekker, Nikki C. Lee, Paul Howard-Jones en Jelle Jolles, oktober 2012, gratis te downloaden op hersenenenleren.nl)

De onderzoekers van de VU legden leraren 32 verschillende stellingen voor over leren en de hersens; vijftien van deze stellingen waren onjuist, de zogenaamde neuromythen. Gemiddeld bleken de leraren de helft van deze neuromythen te geloven. Het grappige was dat juist leraren met een grotere algemene kennis, zoals leraren die regelmatig populair-wetenschappelijke tijdschriften lazen, eerder geneigd waren de neuromythen voor waar aan te nemen.

Voorbeelden van neuromythen zijn: ‘We gebruiken maar tien procent van onze hersens’; ‘Dominantie van een van beide hersenhelften verklaart verschillen in leren’; ‘Kinderen hebben ofwel een auditieve ofwel een visuele leerstijl’; ‘Ik heb nu eenmaal geen wiskundeknobbel’.

Kopstukken van de nieuwe neurokritiek

Bert Keizer, verpleeghuisarts en publicist, maakt in Waar blijft de ziel (2012) gehakt van het nieuwe breindeterminisme.

Alva Noë, hoogleraar filosofie aan de University of California, Berkeley, stelt in Out of our Heads (2010) uitdagend dat het hoofd niet de plek is waar we moeten zoeken naar de geest.

Paul Verhaeghe, hoogleraar klinische psychologie en psychoanalyse aan de universiteit van Gent. Hij schrijft in Identiteit (2012) over de desastreuze gevolgen van het neoliberalisme. Hij wijst erop hoe inzichten vanuit de epigenetica laten zien dat onze identiteit onlosmakelijk verbonden is met onze omgeving.

Raymond Tallis is een bekende Britse allround filosoof, arts en schrijver. In zijn laatste boek Aping Mankind (2011) veegt hij de vloer aan met zowel ‘neuromanie’ als ‘darwinitis’.

Trudy Dehue schreef al in 2008 over de biologische focus op depressie in haar boek De depressie-epidemie. Ze onderzoekt de huidige ‘biopolitiek’, waarbij mensen steeds meer worden geacht zichzelf aan te sturen en waarbij neurobiologische kennis als een belangrijk hulpmiddel geldt.

Paulo Legrenzi, Carlo Umilta en Frances Anderson beschrijven in Neuromania (2012) de huidige neuromanie als een ‘boot die afstevent op een ijsberg, waarbij we geen idee hebben van de afmetingen van die ijsberg en van het gat dat die in onze boot zal veroorzaken’.

Darian Leader, een Britse psychoanalyticus, bepleit een menselijke benadering van psychische ziekte in zijn boek What Is Madness (2012). Hij benadrukt hoe we door de huidige biologische benadering in de psychiatrie de subjectieve beleving van patiënten uit het oog verliezen en hoe onze psychiatrische kennis van vroeger te gemakkelijk het raam uit is gegooid.

Jan Derksen betoogt in Bevrijd de psychologie (2012) dat ‘amateurbiologen’ met hun ‘hersenmythen’ de macht hebben overgenomen in de psychologie. Hij wil de psychologie bevrijden van ‘etikettenplakkerij’, waarbij elk probleem tot hersenstoornis wordt uitgeroepen en er geen oog meer is voor de kwetsbare mens.

De patiënt wil zèlf voor gek worden verklaard

 “Alom klinkt de roep om minder vanzelfsprekend medicijnen voor te schrijven voor afwijkende gedragingen die vroeger heel normaal waren. Maar deze wens tot ‘dé-medicalisering’ legt het probleem te eenzijdig op het bordje van de arts. De patiënt wil zèlf voor gek worden verklaard”.

Dit betoogt Trudy Dehue in een essay in De Groene op 8 augustus 2012. Zij is hoogleraar wetenschapstheorie bij de vakgroep psychologie van de Universiteit Groningen. Met afwijkende gedragingen bedoelt ze druk zijn, falen of somber zijn. 

Hieronder een bewerking van haar essay waarin ze aan het eind enkele politieke adviezen geeft voor beleid in de hulpverlening. Het is inmiddels enkele maanden na het verschijnen van dit essay en inmiddels heeft Diederik Samson mede dankzij een sterke campagne tegen de marktwerking in de zorg, de PvdA uit het slop kunnen halen en zit nu in de regering. Samson maakte aan een groot publiek duidelijk welke perverse prikkels er uitgaan van de marktwerking in de zorg. 

De regering wilde dan ook in eerste instantie de marktwerking niet verder stimuleren en de zorg-kosten inkomensafhankelijk maken. Het leek even alsof er enkele falende structuren aangepakt gingen worden. Maar na een opstand van de VVD achterban lijkt dit nu weer van de baan.

Waar Trudy Dehue op uit komt in haar essay is dat falende structuren aangepakt moeten worden in plaats van falende individuen.

Broodnodig zegt zij, is het plaatsen van financiële schotten tussen het bedrijfsleven, de wetenschap en de hulpverlening, zodat de laatste twee partijen geen klanten meer hoeven werven. Dit slaat op de ‘perverse prikkels’ van Diederik Samson. Dehue wil naar een politiek die mensen minder aanspreekt op hun streven naar individueel succes en meer op hun verlangen naar samenwerking. Dat zou kunnen passen bij een PvdA agenda. Hoeveel invloed zij gaan krijgen is echter de vraag.

Beeld: Mike Ottink

Het persoonlijke is weer politiek geworden

Onze afwijkingen, ons falen en verdriet, zijn onderwerp van heftig openbaar debat, want overal duikt nu de roep om ‘dé-medicalisering’ op. De nieuwe versie van de dsm (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) zal opnieuw vastleggen welke gedragingen en gevoelens een stoornis moeten of mogen heten. Door het nieuws hierover beseft iedereen nu dat stoornissen geen vanzelfsprekendheden zijn, maar een kwestie van definitie. Het is bijvoorbeeld pas sinds de laatste herschrijving van 1994 dat dromerige volwassenen ook adhd’ers mogen heten.

Hersenonderzoek zal hierin nooit verandering kunnen brengen. Al registreren hersenonderzoekers gemiddelde verschillen tussen proefpersonen met veel of weinig concentratievermogen, dat we weinig concentratie als een stoornis moeten zien en wanneer we van weinig concentratie moeten spreken, is een kwestie van afspreken.

De proefpersonen zijn op basis van de dsm geselecteerd en in hun brein treft geen enkele hersenonderzoeker ooit een opschrift ‘stoornis’ aan, net zoals astronomen in het sterrenstelsel nooit een bordje ‘planeet’ zullen vinden. Ook aan wat telt als een planeet zijn langdurige internationale vergaderingen besteed.

We hebben afgesproken dat dit een planeet is.
Beeld: Janno Hahn

Dehue wil de werkelijkheid van menselijk leed en onvermogen niet ontkennen. Wie nooit een hyperactief kind heeft gezien, zou eens op internet dat stukje video van een kleuter-zangkoortje moeten bekijken. Druk bewegend en hard schreeuwend verknoeit een jongetje het plezier van de kinderen om hem heen. Als je kind zo is, heb je een probleem en heeft het kind zelf dat ook. ‘Framing’ als stoornis is dan zo gek nog niet.

Met dé-medicalisering zit de politiek op het verkeerde spoor

Het inzicht dat het om beslissingen of afspraken gaat, geeft echter wel aan dat we de realiteit ook anders kunnen indelen. Dat is van belang omdat indelingen vergaande consequenties kunnen hebben. Naarmate meer of minder menselijke eigenschappen als stoornissen tellen, kunnen we voor meer of minder eigenschappen bij de dokter terecht. De roep om ‘dé-medicalisering’ ontstond ook doordat de stroom mensen die aankloppen bij de geestelijke gezondheidszorg almaar groeit.

De meest in het oog springende indicaties daarvoor zijn de uitgeschreven recepten voor psychofarmaca, en adhd is momenteel het meest opvallende voorbeeld. In 2002 kregen 40.000 personen medicatie voor adhd, voornamelijk jongetjes van rond de tien jaar oud. Toen vonden velen dat een enorm aantal, maar een decennium later maakte de Stichting Farmaceutische Kengetallen (sfk) bekend dat ongeveer 200.000 mensen adhd-medicijnen krijgen. Onder hen bevinden zich steeds meer kleuters en meisjes, terwijl ook het aantal volwassen gebruikers in razend tempo stijgt.

Halverwege 2011 al leidden sfk-cijfers voor adhd tot een motie van GroenLinks over een ‘aanvalsplan tegen medicalisering’, welk initiatief gehoor vond bij minister Schippers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Zij betoogde in de Kamer dat medici de diagnoses zorgvuldiger moeten gaan stellen en dat de dsm in Nederland de dienst niet hoeft uit te maken. Ze zond een brief naar vier organisaties van medische professionals, waaronder de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en het Nederlands Huisartsen Genootschap, die pittige vragen bevatte over de criteria voor het voorschrijven van adhd-medicatie. Niet lang daarna kwam ze tot een convenant met de geestelijke gezondheidszorg om de specialistische psychiatrische hulp te verminderen ten gunste van zorg in de eerste lijn, die de burger vooral moet gaan stimuleren tot meer zelfredzaamheid en zelfmanagement.

De ministeries van Onderwijs en Sociale Zaken hebben dé-medicalisering eveneens hoog op de agenda gezet. Dat heeft ook te maken met de almaar stijgende kosten voor de geestelijke gezondheidszorg. Tussen 2000 en 2010 groeiden die in Nederland van 2,4 miljard naar 5,9 miljard euro per jaar. Momenteel vlakt de groeicurve wat af, maar bij een stagnerende economie is vooral afname nodig. De grootschalige classificatie van levensmoeilijkheden als stoornissen is niet langer betaalbaar.

Moeten we er gelukkig mee zijn dat politiek links en rechts het eens zijn over de noodzaak van dé-medicalisering van de geestelijke gezondheid? Voor een deel is het antwoord wat mij betreft bevestigend. Ook ik kijk al jaren met een mengeling van fascinatie en schrik naar de vanzelfsprekendheid waarmee we in termen van stoornissen zijn gaan denken, en vooral handelen. Het gaat al lang niet meer alleen om de psychotische of diep-autistische kinderen die ik dertig jaar geleden meemaakte toen ik werkzaam was in een kinderpsychiatrische kliniek. Overal verschenen de afgelopen tijd verhalen van mensen die de tegenvallers uit het bestaan met terugwerkende kracht wijten aan een stoornis van zichzelf of hun kind.

Neem het artikel ADHD als cadeautje, dat het Pharmaceutisch Weekblad in 2006 publiceerde. Zonder enig commentaar liet het blad een moeder aan het woord die vertelde op tv van Catherine Keyl over adhd te hebben gehoord. Zo ging ze vermoeden dat haar zoontje de stoornis had, wat via de huisarts tot de diagnose leidde. Na verloop van tijd bleek het kind tevens een ‘oppositionele gedragsstoornis’ en een ‘sociaal-emotionele stoornis’ te hebben (wat toch een knappe diagnosticus vergt om het verschil te zien). Zijzelf was intussen ook met adhd gediagnosticeerd en haar jongste zoon had de stoornis waarschijnlijk eveneens, terwijl haar overleden vader hetzelfde moest hebben gehad. De moeder ging een website over adhd onderhouden en pubers begeleiden bij de stoornis. Gezeten in een kleurige jongenskamer kijken moeder en zoon lachend in de camera: samen bevelen ze Concerta (medicijn tegen ADHD) aan.

De vele wetenschappelijke publicaties over de noodzaak om de drempel voor de diagnose adhd bij volwassenen te verlagen ‘omdat anders een heleboel patiënten worden gemist’, doen me eveneens blij zijn met een overheid die dit soort redeneringen trotseert. Toch overheerst een ongemakkelijk gevoel over het de-medicaliserende beleid. Ik ben anti-antimedicalisering, wat niet hetzelfde is als pro-medicalisering. Het probleem is dat de term ‘medicalisering’ geen goede beschrijving biedt, laat staan een goede verklaring. Daardoor belandt de zoektocht naar een oplossing op het verkeerde spoor. De term ‘medicalisering’ wijst vooral naar het aandeel van medici, terwijl farmaceutische bedrijven, patiëntenverenigingen en vooral de wetenschap minstens zo hard bijdragen aan de framing van allerlei pijn en moeite als een stoornis.

zorgconsument

De dokter is inderdaad degene die het recept uitschrijft, maar kom als dokter eens tegen dergelijke sterke krachten op, bij patiënten die hebben geleerd dat ze ‘zorgconsumenten’ zijn. Het belangrijkst zijn de politieke kaders waarbinnen medici hun werk moeten doen. Bij gelijkblijvende politiek vrees ik dat de problemen alleen maar groter worden. Een overheid die zelf de kraan wijd open zet, moet de dweilploeg niet beschuldigen van de wateroverlast.

Het oude pact tussen dokters en overheid is nu een pact tussen dokters en patiënten

Een stapje terug in de geschiedenis helpt om het punt te maken. Intrigerend is dat de term ‘medicalisering’ stamt uit de antipsychiatrische beweging van ongeveer veertig jaar geleden, met raillerende films als One Flew over the Cuckoo’s Nest. Volgens het beeld van toen maakten machtige psychiaters opstandige mensen monddood door hen gestoord te verklaren. Vanaf het begin sloeg de term ‘medicalisering’ dus niet slechts op een medische inkadering van gedrag, maar vooral op de partijen die dat doen. Oorspronkelijk verwees de term naar een samenzwering tussen medici en overheid om de bevolking in het gareel te houden. Een deel van de bevolking kwam daartegen in verzet en eiste zelf demedicalisering, zoals One Flew over the Cuckoo’s Nest laat zien. Ook ongelukkige vrouwen weigerden zichzelf nog langer als patiënt te beschouwen: ze wilden gelijke rechten in plaats van een kalmerend medicijn. De slogan ‘het persoonlijke is politiek’ is door deze vrouwen geïntroduceerd. Merk echter op hoe totaal verschillend de huidige situatie is.

De afgelopen jaren zijn er meer patiëntenverenigingen dan actiegroepen opgericht. Diagnoses kunnen nu zelfs een cadeautje zijn en de tegenwoordige overheid verwijt de medische stand daar te vrijgevig mee te zijn. Zij ziet in de psychiatrie geen bondgenoot meer, want dat vak ondermijnt de zelfredzaamheid van mensen. De kaarten zijn dusdanig opnieuw geschud dat vooraanstaande beleidsmakers in de psychiatrie, zoals een van hen me vertelde, in Den Haag antipsychiatrische video’s voorgezet krijgen van de Scientology Church. Terwijl het oorspronkelijke verwijt van medicalisering een pact tussen dokters en overheid betrof, gaat het verwijt nu uit naar een pact tussen dokters en patiënten. Het oorspronkelijke zowel als het huidige pact valt te nuanceren, maar ik beperk me tot het huidige.

Marktwerking en reclame

Dezelfde overheid die momenteel hulpverleners en hulpvragers de wacht aanzegt, stimuleerde de afgelopen twee decennia marktwerking in de geneeskunde en bevorderde aldus medicalisering. Het systeem van diagnose-behandel-combinaties in de psychiatrie gaf de overheid (en de verzekeraar) een stem in de spreekkamer door de hulpverleners te dwingen dsm-diagnoses te stellen. Vanaf de laatste eeuwwisseling ging het in de hele geneeskunde draaien om omzet en rendement. Het kabinet-Rutte ( het kabinet-Rutte 1, dus niet het huidige kabinet Rutte 2) versterkte dat beleid, zodat voor de geestelijke gezondheidszorg de noodzaak ontstond tot het aanprijzen van eigen producten. Geen wonder dat instellingen als GGZ Nederland en PsyQ advertenties voor stoornissen in de dagbladen plaatsten, want hulp bij levensproblemen is hun ‘product’ en die hulp moet via de dsm worden geleverd.

Onderzoeksinstellingen als het Trimbos Instituut en de universiteiten moesten eveneens meer bedrijfsmatig gaan werken en doen daarom ook hard hun best om zichzelf te verkopen. De schijnbaar terug­getreden overheid laat de instellingen dus eerst een eigen nering opzetten en verwijt hun vervolgens dat ze hun waren aanprijzen. Daar komt bij dat juist uit kringen van hulpverlenende professionals de krachtigste waarschuwingen komen tegen de macht van farmaceutische bedrijven en doorgeschoten behandelingen. Er zijn zeker medici die zichzelf of hun onderzoekspot verrijken door samenwerking met de farmaceutische industrie, maar er zijn er ook die daartegen strijden. Elektronisch doorbladeren van het British Medical Journal met de zoekterm ‘medicalization’ levert artikelen op tegen overdreven medische bemoeienis met seksualiteit, zwangerschap, de kindertijd, drukte, droefheid, de ouderdom en de dood.

Ook in Nederland stelden medische tijdschriften onnodige behandelingen aan de kaak. Dat deed trouwens vooral het Geneesmiddelen­bulletin, dat op geen enkele manier financieel afhankelijk is van de farmaceutische industrie, maar daardoor tegelijk zijn bestaan nooit zeker kan zijn. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie streeft momenteel beperking na van het aantal farmaceutische advertenties in psychiatrische vakbladen, maar is afhankelijk van de commerciële uitgevers van die bladen die de inkomsten niet willen missen. Intussen spande het ministerie van vws een bodemprocedure aan tegen huisarts Hans van der Linde die in z’n eentje veelvuldig klokkenluider was. Dat deed zij wegens gebruik van het woord ‘belangenverstrengeling’ door Van der Linde in verband met de griepprik, bepleit door de directeur van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (rivm), die in zijn nevenfunctie als hoogleraar financiële banden heeft met de farmaceutische industrie.

Met de heftige reactie van een bodemprocedure beschermde de overheid de publiek-private samenwerking in de wetenschap, die zij momenteel ook sterk bevordert met het zogeheten Topsectorenbeleid. In het kader van dat beleid realloceerde het kabinet-Rutte (Rutte 1) enorme bedragen uit de wetenschap om wille van samenwerking tussen het farmaceutische en biotechnologische bedrijfsleven, de universiteiten en overheidsinstituten als het rivm. Sterker dan ooit zal wetenschappelijk onderzoek hierdoor gemotiveerd worden door het streven naar winst. De markt voor geneeskundige hulp moet dus worden vergroot, wat alleen kan door de vraag naar die hulp te vergroten.

Het creëren van vraag lukt echter alleen met producten die de mensen willen hebben. Het is te gemakkelijk om voornamelijk op medici te wijzen, maar ook om de verklaring louter te zoeken bij de gezondheidsindustrie. Dus moeten we zien te begrijpen waardoor er tegenwoordig meer patiëntenverenigingen dan actiegroepen zijn. Om het cru te stellen: hoe kan het dat mensen zichzelf en hun kinderen tegenwoordig massaal voor gek laten verklaren? Is dat niet het beste bewijs dat ze inderdaad niet goed snik moeten zijn? Een veel gehoorde verklaring is dat we vooral verwend zijn. Mensen zouden geen verantwoordelijkheid meer nemen voor zichzelf en hun kinderen. Een beroep op een stoornis zou een beroep zijn op een zielige jeugd of verkeerde genen en dus een prettig excuus om achterover te leunen. In kranten en op internetfora wordt in harde bewoordingen gesteld dat de zeurpieten hun verantwoordelijkheid eens moeten gaan nemen.

In nettere taal maken de vele beleidsstukken over meer eigen verantwoordelijkheid, zelfmanagement en eigen risico hetzelfde verwijt. Ik breng daar tegenin dat het nemen van verantwoordelijkheid juist de crux is van een psychiatrische diagnose. De omschrijvingen van stoornissen drukken uit wat er van een goed functionerend mens wordt verwacht. De criteria voor adhd bijvoorbeeld geven aan dat normale mensen taken kalm uitvoeren, rustig kunnen blijven zitten en wachten met het beantwoorden van een vraag totdat deze volledig is gesteld. Mensen die een diagnose aanvaarden voor zichzelf of hun kind doen dus al aan zelf­management. De moraal die hun wordt ingewreven, is de moraal die ze zich al eigen maakten.

Een ongelukkige jeugd en ook een biologische verklaring voor een stoornis is geen excuus. Een diagnose geeft hooguit eventjes soelaas. Net als een scheef gebit kun je door een speling van het lot een scheve geest hebben gekregen, is de implicatie ervan, maar daarna heb je dat lot in eigen hand omdat de zaak immers recht te zetten valt. De hedendaagse voorlichting over geestelijke gezondheid spreekt mensen hier steevast op aan. Neem de kleurrijke folder Mijn perspectief over adhd bij volwassenen, die Janssen-Cilag en PsyQ gezamenlijk op internet plaatsten en ook in papieren versie beschikbaar stelden. Glimlachende Nederlandse en Vlaamse hoogleraren spreken mensen aan die hun rekeningen niet op tijd betalen, hun afspraken vergeten en misschien ook een kort lontje hebben. De tekst is in de ‘je’-vorm gesteld en legt uit dat je met dergelijke eigenschappen niet alleen lastig bent voor jezelf maar ook voor anderen en dat je het risico op verslaving loopt. Je positieve eigenschappen, zoals creativiteit, komen onvoldoende tot hun recht. Behandeling wegens adhd zal het leven ‘ook voor je familie, je gezin en je collega’s’ stukken aangenamer maken. De folder illustreert de verstrengeling van de farmaceutische industrie, de universitaire wetenschap en de hulpverlening en bovendien dat die gezamenlijk een moraal uitdragen. Van begin tot eind gaat hij over tekortkomingen waarvoor een mens verantwoordelijkheid hoort te nemen.

Aan reclames gaat een inschatting vooraf van wat een product moet beloven te doen. Reclamecampagnes zijn dus meer een spiegel van een heersende moraal dan dat ze zelf een nieuwe moraal presenteren. Die voor psychofarmaca gaan niet over mensen die gebukt gaan onder hun lot, maar over mensen die dat lot juist in eigen hand willen nemen. Via sociale media voert farmaceut Shire momenteel een (vooralsnog?) Amerikaanse campagne die op jong-volwassenen is gericht. De bijbehorende slogan is een perfecte vondst: ‘It’s your ADHD. Own it!’ lezen de jongeren op hun mobiele apparatuur. In YouTube-clips verklaren popsterren als David Levine en Nicole Funicelli: ‘I take responsibility for my ADHD.’ De bijbehorende beelden laten een bloeiend en ondernemend leven zien, dankzij het temmen van hun adhd.

De tijden zijn werkelijk veranderd. Stel je Bob Dylan of Frank Zappa eens voor in zo’n reclamespotje. In hun tijd was het ondenkbaar dat grote groepen mensen zelf een psychiatrische diagnose wilden. Die werd je hooguit opgedrongen door de onderdrukkende machten waarover hun liederen gingen. Terwijl hedendaagse pleitbezorgers van stoornissen zeggen dat er een stigma op de stoornissen rust, was het in hun tijd stigmatiserend om iemand een stoornis toe te dichten. Een mens moest gewoon kunnen zijn zoals hij was, wat overigens ook zijn nadelen had, en een betere wereld moest ontstaan door de maatschappij te verbeteren.

Het maakbare individu

Inmiddels is het ideaal van de maakbare maatschappij ingeruild voor het ideaal van het maakbare individu. Belangrijk is daarbij dat het verbeteren van individuen niet meer met de machtsmiddelen gaat waartegen de protestbewegingen uit de jaren zestig zich verzetten. De vriendelijke deskundigen vertegenwoordigd in de folder van Janssen-Cilag en PsyQ zijn het tegenbeeld van de machtswellustige nurse Mildred Ratched in One Flew over the Cuckoo’s Nest, die onwillige mensen drogeerde en aan elektroshocks onderwierp. De huidige deskundigen zijn overredend en stimulerend, want tegenwoordig gaat het erom dat zelfverbetering een kwestie van eigen keuze is.

Het hedendaagse reclamemateriaal reflecteert dit ideaal van het individu dat uit eigen overtuiging aan zichzelf werkt. Het drukt de neo­liberale moraal uit dat succes een keuze is. Deze moraal kan stimulerend zijn en vrijheid bieden om je doelen na te streven, maar er zitten keerzijden aan. Als succes een keuze is, geldt dat immers voor mislukking ook. En als gezondheid een keuze is, geldt dat ook voor ziekte. Dat besef maakt mensen tegelijk onbarmhartig en onzeker, want het ondermijnt ons aller verantwoordelijkheid voor elkaar en daarmee ons vertrouwen dat anderen je opvangen als het echt nodig is. Het idee van de eigen keuze ontkent, anders gezegd, de rol van toeval bij slagen en falen, wat bij het eerste gemakkelijk tot arrogantie leidt en bij het tweede tot gevoelens van waardeloosheid.

Omdat bijna iedereen regelmatig faalt, kent bijna iedereen ook het gevoel een mislukkeling te zijn. Van dat gevoel worden mensen ongelukkig, gaan ze zich slecht concentreren en over het algemeen slechter functioneren. Ook gaan ze uitwegen zoeken voor het gevoel een loser te zijn. Een uitweg is kankeren op anderen die de schuld van het eigen falen zijn: de elite die alleen uit graaiers bestaat, immigranten die onze banen inpikken, neppatiënten die de ruif van de gezondheidszorg leeg eten. Veel bescheidener is de uitweg van een psychiatrische diagnose. Die houdt in dat de oorzaak bij jezelf ligt en dat je belooft met jezelf aan de slag te gaan. Een diagnose biedt bovendien nog enige identiteit aan mensen die weinig identiteit kunnen ontlenen aan hun maatschappelijke status, in een wereld die status belangrijk acht. Zo kan een diagnose inderdaad een cadeautje worden waarvan troost uit gaat, al is die troost wel wat schraal en al wordt je recht erop steeds harder betwist.

Dé-medicalisering neoliberale stijl is de duivel uitdrijven met Beëlzebub. Mensen moeten nu geheel op eigen kracht en kosten aan zelf­verbetering gaan doen. Dit beleid zet in op een trend die al aanwezig is. Overal valt te lezen dat lichamelijke activiteit helpt om je concentratie te vergroten, je stemming te verbeteren en zelfs trauma’s te overwinnen. Er gaan ook stapels boeken over de toonbank die leren dat we ons brein zijn en dat we er daarom goed voor moeten zorgen. Als je dat doet kun je volgens sommige auteurs ‘worden wie je wilt zijn’, zodat er ook ‘tien geboden voor het brein’ zijn geformuleerd. René Kahns tiende gebod dat je je ouders goed moet kiezen, is een grapje met een serieuze ondertoon. Dit gebod houdt in dat ouders levenslang verantwoordelijk zijn voor wat hun kinderen overkomt. Mochten die niet goed mee kunnen komen of ooit ongelukkig worden, dan hebben de ouders onvoldoende hun best gedaan.

Dat dergelijke boeken gretig aftrek vinden zegt minstens zo veel over de tijdgeest als de reclame van Janssen-Cilag en PsyQ. In feite zijn we allemaal neoliberalen geworden. In mijn instituut organiseren studenten bijeenkomsten onder titels als Dare to Endure! Steeds meer verwachten we van onszelf en elkaar dat we het lot in eigen hand nemen, zelfs als dat lot biologisch is. Geen hangende oogleden en geen hangende schouders meer, want beide zijn te corrigeren. Minder goed functioneren wordt zo volledig je eigen schuld.

Het is echter de vraag of de opbrengst van de geestelijke gezondheidszorg de afgelopen jaren niet nog hoger was dan de prijs, want een diagnose en behandeling hielpen mensen te blijven functioneren. Huisartsen en andere hulpverleners in de eerste lijn moeten mensen nu tot zelfmanagement gaan brengen, terwijl deze hulpverleners onder grotere druk komen te staan om de weg tot een diagnose vrij te maken. Meer eigen verantwoordelijkheid krijgen voor je gezondheid houdt immers een sterkere plicht in om die gezondheid te bewaken. Mensen zullen dus alles uit de kast gaan halen om toegang tot de diagnoses en behandelingen te krijgen. In de VS, de bakermat van het neoliberalisme, steeg de consumptie van psychofarmaca vele malen harder dan in elk ander land. Marktwerking in de zorg dwingt de hulpverlening ook de klant als koning te gaan zien, in het besef bovendien dat die klant naar een concurrent kan gaan om zijn zin te krijgen. Bovenal zijn medewerkers in de zorg mensen met compassie: als een diagnose de enige manier is om echt hulp te krijgen voor een patiënt in moeilijkheden helpen ze de patiënt aan een diagnose.

Van falende individuen naar falende structuren 

Nog belangrijker is de vraag wat er gebeurt als de uitweg van een diagnose inderdaad voor veel mensen wordt geblokkeerd. Wat te doen als het leven tegenzit, de kinderen in moeilijkheden raken, het huis onverkoopbaar blijft of het werk moeizaam gaat, als je al werk hebt? Veel erger nog dan chagrijn over anderen zijn moedeloosheid en onverschilligheid. Een waar schrikbeeld is dat van de grote groepen mensen in de VS en Engeland die onbereikbaar zijn geworden voor welke gezondheidsvoorlichting dan ook en hun toevlucht nemen tot overconsumptie van goedkoop voedsel, illegaal drugsgebruik en algemene verruwing, wat de Dalrymples van deze wereld hun dan weer verwijten.

Het is een neoliberaal credo dat problemen opgelost moeten worden door de individuen aan te pakken die de problemen hebben of maken. Als vriendelijk aanspreken niet helpt, volgt ‘nudgen’, daarna sommeren en uiteindelijk straffen. Een alternatief is om meer in termen van falende structuren dan van falende individuen te gaan denken. Vermindering van het beroep op de zorg kan ook een gevolg zijn van een andere politiek. Broodnodig is bijvoorbeeld een beleid dat financiële schotten plaatst tussen het bedrijfsleven, de wetenschap en de hulpverlening, zodat de laatste twee partijen geen klanten meer hoeven werven. Belangrijker nog is een politiek die mensen minder aanspreekt op hun streven naar individueel succes en meer op hun verlangen naar samenwerking. Dat is een politiek gebaseerd op het uitgangspunt dat er wel degelijk een lot bestaat. Het inzicht dat de hersenen plastisch zijn, geeft aan dat omstandigheden gevolgen kunnen hebben tot op moleculair niveau en houdt dus niet automatisch in dat een mens kan worden wat hij wil.

We kunnen de succesvollen voorhouden dat ze verantwoordelijkheid hebben voor de minder geslaagden, omdat mensen pech kunnen hebben gehad en omdat pech ook jezelf kan overkomen. De toppers krijgen nog steeds ruim de mogelijkheid om hun talenten te ontwikkelen, maar leren tegelijk dat talent je toevallig te beurt valt en dat ontwikkeling ervan verplichtingen schept. Minder ­getalenteerde mensen wordt ook niet voortdurend de top ten voorbeeld gesteld. ­Dergelijke politiek stimuleert het brede scala aan grotere en kleinere ­talenten en geeft erkenning aan inzet op alle niveaus. Zij heeft collectieve en wederzijdse verantwoordelijkheid tot uitgangspunt, waarop mensen elkaar zullen aanspreken. Dat leidt tot meer acceptatie van elkaar en dus tot meer zelfwaardering bij iedereen, wat een mens tot floreren brengt.

Als ik hoor over hele families met een psychiatrische diagnose begrijp ik de neiging om te roepen dat deze dwaasheid eindelijk eens moet ophouden. Zonder een alternatief voor de stoornissen komen we echter geen stap verder. De-medicalisering als neoliberaal beleid is een poging tot weg-verordonneren van een zelf gecreëerd probleem, dat daardoor alleen maar groter wordt.

 

 

 

Revolutie in de GGZ

Flyer voor de conferentie van het Open Netwerk voor Dialogische Praktijk in Leuven 7-9 maart 2013

Voor meer informatie: http://www.opendialogicalpractices.eu/

Ik heb me maar alvast opgegeven voor deze driedaagse conferentie want ik heb wel zin in een beetje revolutie. Na de conferentie zal ik uitgebreid verslag doen. Maar om in de stemming te komen alvast het volgende.

De Nederlandse spreker Trudy Dehue is genoemd in een eerder artikel op dit blog: De GGZ is ziek en de zorgverzekeraar slaat zijn slag. Zij toont aan hoe namen van stoornissen, de classificaties in de DSM, een eigen leven zijn gaan leiden. In haar boek De depressie epidemie komt zij tot de slotsom dat een maatschappelijk systeem dat iedereen leert om primair uit te zijn op het eigen belang, per definitie ook iedereen leert dat niemand kan rekenen op hulp van anderen. Dit is alleen te verdragen voor de winnaars die niemand nodig hebben. Van een ‘meritocratie‘ zouden we beter kunnen overstappen naar een ‘aidocratie’, een maatschappij waar niet winstbelustheid maar toegewijd zijn belangrijk is. Het Griekse ‘aidos’ betekent respect. In een ‘aidocratie’ worden beroepen zoals leraar, verpleger en psycholoog niet lager beloond dan het werk van directies van grote bedrijven en het stelt grenzen aan hetgeen de winnaars in competitieve beroepen voor zichzelf kunnen binnenhalen.

Voorafgaand aan de conferentie zal o.a. Jaakko Seikkula, professor psychotherapie uit Finland een workshop geven. Hieronder een interview met hem. Hij spreekt over het gebruik van open dialogen met sociale netwerken (families) rond de aangemelde cliënt. De dialoog zelf is het belangrijkste aspect van de therapie. De oplossingen en de veranderingen volgen vanzelf wanneer je een dialoog aangaat.

Seikkula: Wanneer je met iemand spreekt die een psychose heeft kun je die in het begin heel moeilijk begrijpen. Je raakt als therapeut in de war maar stap voor stap ga je begrijpen wat iemand zegt. De woorden zeggen iets over wat er gebeurd is in zijn/haar leven en het is misschien voor het eerst dat iemand daar iets over zegt. Die eerste uitingen moeten serieus genomen worden. Naar die eerste woorden moet je luisteren en misschien worden er meer aan toegevoegd. De dingen die mensen zeggen als ze hallucineren, als ze vreemde dingen ervaren, gaan over dingen die ze meegemaakt hebben, die echt gebeurd zijn.

Seikkula is er van overtuigd dat iedereen een psychose kan krijgen. Een psychose is een reactie op een zeer moeilijke, stressvolle levensomstandigheid: “In een stressvolle situatie kan ik ook stemmen gaan horen”.

Het is vooral tijdens een crisis dat mensen voor het eerst leren praten over hun emoties. Dus een crisis is een zeer waardevolle situatie. De cliënt kan nieuwe dingen leren over zichzelf, nieuwe taal ontwikkelen en zijn familieleden kunnen op een nieuwe manier leren luisteren. Het sociale netwerk of de familie kan een geschiedenis hebben waardoor het onmogelijk werd om naar elkaar te luisteren of elkaar serieus te nemen.

Hulpverleners moeten er het liefst bij zijn voordat iemand zich gaat isoleren of voordat iemand een strategie heeft ontwikkeld om de vreemde belevingen te overleven.

Hieronder een korte documentaire over het team dat samen met Jaakko Seikkula in West-Lapland op een dialogische manier een einde maakt aan wat in de DSM schizofrenie wordt genoemd.

‘Meer, meer, meer’ gaat ons niet helpen

“Veel werken leidt tot stress, een onregelmatig gezinsleven, minder gemeenschapszin en minder maatschappelijk engagement”.

Tot deze conclusie komt de Amerikaanse econoom en socioloog Juliet Schor in haar boek ‘Plenitude: The New Economics of True Wealth (2010)’  waarin ze pleit voor een ‘nieuwe economie’.  Mensen worden volgens haar niet alleen gemotiveerd door geld, maar ook door de behoefte zich nuttig te voelen, creatief te zijn en verbonden te zijn met anderen.

De toename van stress bij te veel werken gaat samen met allerlei psychische klachten. Misschien kan de ‘nieuwe economie’  tot zinvoller en leuker werk leiden en tot minder stress. In de oude economie draait het om ‘meer, meer, meer’, wat alleen maar tot ‘meer, meer, meer’ stress leidt.

Met het publiceren van dit economische en politieke artikel, wordt op dit blog een nieuwe categorie artikelen gestart. De categorie: Persoonlijk is politiek. Dit was in de zeventiger jaren een motto van de feministen.

Met het intreden van de nieuwe economie zoals o.a. Juliet Schor dit voor ogen heeft, zou veel werk in de geestelijke gezondheidszorg weleens overbodig kunnen worden omdat er minder stress zal zijn en meer gemeenschapszin. Bezuinigen, de andere tendens in de ‘oude’ economie, gaat dan als vanzelf en spelenderwijs.

Volgens Schor moeten we af van het idee dat economische groei de crisis en de werkeloosheid gaat oplossen. Om het evenwicht op de arbeidsmarkt te herstellen zouden in de VS zo’n 11 miljoen banen gecreëerd moeten worden. ‘Zelfs bij een wel zeer optimistische economische groei van vier procent per jaar gaat dat niet lukken’.

Onder de titel: ‘Het nodeloze juk van de voltijds baan’, met als subtitel: ‘Op naar een andere economie’, verscheen in de Groene Amsterdammer een artikel van Mars van Grunsven, waarin de ideeën van Juliet Schor en ook die van Douglas Rushkoff, een bekende Amerikaanse mediatheoreticus naar voren kwamen. Hieronder een verkorte versie van dit artikel. 

De paradox in de heersende economische doctrine

Amerikanen kunnen met minder mensen meer produceren dan ooit tevoren. Dat is goed, zou je zeggen: Het perfecte recept voor minder arbeid – en meer rust. Maar dat is niet wat de huidige economische doctrine propageert.

Obama en Romney stellen dezelfde economische diagnose: De Amerikaanse beroeps­bevolking is de productiefste ter wereld, dus zodra de wereldeconomie aantrekt zal het afgeslankte Amerikaanse bedrijfsleven automatisch weer mensen aannemen. Het enige wat nu moet gebeuren is dat men in Washington DC de juiste beleidsmaatregelen neemt om dit herstel te versnellen. De huidige situatie – structurele werkloosheid (boven de acht procent) en een almaar groeiende staatsschuld (bijna zestien biljoen dollar) – is immers niet houdbaar. Over wat dit beleid zou moeten zijn, verschillen Obama en Romney uiteraard van inzicht.

Maar uiteindelijk stellen beiden arbeids­productiviteit in dienst van een hoger doel: Volledige werkgelegenheid en groei van het bruto nationaal product. Het bruto nationaal product (bnp) is datgene wat ‘nationaal’ verdiend/geproduceerd is, meestal in een jaar, door de staatsburgers van een land.

Streven naar volledige werkgelegenheid is begrijpelijk, helemaal in een land met een minimaal sociaal vangnet als Amerika: Veel van de ongeveer veertien miljoen werkloze Amerikanen zitten in serieuze problemen, waaruit schijnbaar alleen een baan hen kan redden.

Maar het blijft, als je erover nadenkt, paradoxaal: Proberen iedereen aan het werk te krijgen door te stimuleren dat voor hetzelfde werk steeds minder mensen nodig zijn – want dat is waartoe stijgende arbeidsproductiviteit in de regel leidt. Sterker, dat is zelfs de bedoeling van de (vooral digitale) technologieën die we ontwikkelen ter verbetering van de arbeidsproductiviteit.

Feit is dat Amerikanen – en hetzelfde geldt voor de rest van de ontwikkelde wereld – met minder mensen meer kunnen maken en doen dan ooit tevoren. Vooral digitale technologie neemt mensen werk uit handen. De tol langs Amerikaanse wegen wordt al door computers geïnd en als het aan Google ligt zijn taxi­chauffeurs straks vervangen door zelf-rijdende auto’s. Elk nieuw ontworpen computerprogramma kan iets wat voorheen door een mens werd gedaan – alleen doet de computer het sneller, beter en goedkoper.

Een van de laatste grote slachtoffers van deze ontwikkelingen is de U.S. Postal Service, zeg maar de Amerikaanse PTT. Dankzij de komst van e-mail verzenden mensen nu 22 procent minder post dan ze in 2007 deden, met als gevolg dat duizenden postkantoren in het land sluiten en honderdduizenden hun baan zullen verliezen. Dus roept Obama dat werkloosheid hét vraagstuk van het moment is.

Werkeloosheid een probleem?

De Amerikaanse denker Douglas Rushkoff waagt de wijsheid daarvan te betwijfelen. ‘Alsof de reden om een hogesnelheidstrein netwerk te ontwikkelen of een brug te repareren is dat we mensen aan een baan moeten helpen’, schreef hij in een geruchtmakende column op cnn.com. ‘Ik durf het bijna niet te vragen’, vervolgde hij, ‘maar waarom is werkloosheid eigenlijk een probleem? Ik begrijp dat we allemaal een salaris willen – of in ieder geval geld. We willen voedsel, onderdak, kleding en alle dingen die we met geld kunnen kopen. Maar willen we werkelijk een baan?’

Het is een ongebruikelijke, maar daarom niet minder prikkelende vraag. ‘We leven in een economie waarin niet productiviteit, maar werkgelegenheid het doel is geworden’, schrijft Rushkoff. ‘Dat komt doordat we al nagenoeg alles hebben wat we nodig hebben. Amerika is productief genoeg om de hele bevolking te voorzien van voedsel, onderdak, onderwijs en gezondheidszorg, terwijl slechts een fractie van ons hoeft te werken.’

Kom dus bij Rushkoff niet aan met een voorstel om de productiecapaciteit van het land te vergroten. ‘Ons probleem is niet dat we niet genoeg spullen maken’, schrijft hij. ‘Het is dat we niet genoeg manieren hebben om mensen aan het werk te zetten zodat ze kunnen bewijzen dat ze die spullen verdienen.’

Het is goed om ons te realiseren dat een baan als concept relatief nieuw is, stelt Rushkoff. Mensen hebben weliswaar altijd gewerkt, maar tot aan de opkomst van bedrijven in de Renaissance werkten de meeste mensen voor zichzelf – als ambachtslieden, handelslui of boeren. Pas toen door regeringen gecharterde bedrijven de economie begonnen te domineren, werd werken ‘een baan nemen’. Hier wil ik Rushkoff aanvullen: De boeren in Europa werkten in de Renaissance voor een groot deel voor hun landheren. Het gaat hier om het feodalisme, een andere systeem dan kapitalisme met een ander type uitbuiting.

Ook van de in Amerika gangbare term worker moet Rushkoff niets weten, ‘zoals we onszelf al lang niet meer beschouwen als slaven, lijfeigenen of edellieden, zo zouden we nu onszelf niet meer moeten zien als consumenten, managers of werkers; dat zijn termen uit het industriële tijdperk. Je bent geen werker, je bent een persoon.’

Nu nieuwe technologieën meer en meer mensen overbodig maken, vraagt Rushkoff zich af: Hoe slecht is dat eigenlijk voor de mensen? Is dat sowieso niet waarvoor technologie bedoeld is? De vraag zou niet moeten zijn hoe we manieren vinden om die mensen alsnog aan een baan te helpen, maar hoe we een maatschappij kunnen organiseren rondom iets anders dan volledige werkgelegenheid. ‘We proberen almaar de logica van een schaarse markt te gebruiken om te onderhandelen over dingen die we eigenlijk in overvloed hebben’, constateert hij. ‘Het ontbreekt ons niet aan werkgelegenheid, maar aan een manier om de buit die de technologie ons heeft gebracht eerlijk te verdelen – en aan een manier om betekenis te scheppen in een wereld die al veel te veel spullen heeft geproduceerd.’

Rushkoffs antwoord op die vragen is er een dat ‘we ons voor het digitale tijdperk niet hadden kunnen voorstellen. We hoeven geen dingen meer te maken om geld te verdienen. In plaats daarvan kunnen we op informatie gebaseerde producten aan elkaar verkopen.’

In Rushkoffs ideale maatschappij zijn voedsel, onderdak, gezondheidszorg en onderwijs basisrechten. Het werk dat we doen – ‘de waarde die we creëren’ – is voor de dingen die het leven plezierig en betekenisvol maken. In zo’n maatschappij is werk ‘niet zozeer een baan als wel creatieve activiteit. We kunnen games voor elkaar maken, boeken schrijven, problemen oplossen en elkaar verlichten en inspireren zonder dat grote bedrijven eraan te pas komen.’

Zelfredzaamheid, medewerken en samenwerken

Rushkoff’s ideale maatschappij doet wellicht wat utopisch aan. Dat geldt in mindere mate voor de ideeën van de Amerikaanse econoom en socioloog Juliet Schor, die in haar boek Plenitude: The New Economics of True Wealth (2010) pleit voor een ‘nieuwe economie’. Daarbij gaat ook zij uit van de vaststelling dat het gelijktijdig streven naar een grotere arbeidsproductiviteit en volledige werkgelegenheid paradoxaal – en dus onwenselijk – is. Ook wil ze af van het idee dat de Amerikaanse economie afhankelijk zou zijn van economische groei (gemeten in het een percentage van het bnp).

Schor ziet drie grote vraagstukken in deze tijd. De ecologische gevarenzone waarin we ons bevinden, globale armoede en ongelijkheid in het rijke Noorden.

‘De noodzaak om die drie problemen gelijktijdig op te lossen, opent ruimte voor een nieuw soort economie’, zegt Schor. ‘Hier in de VS zie ik een alternatieve route die werkloosheid en ecologische schade terugdringt zonder verdere groei van het bnp. Deze route versterkt het algehele welzijn, de kwaliteit van het dagelijks leven en de hechtheid van gemeenschappen. Het is overigens geen puur technologische oplossing, hoewel groene, schone technologieën er een belangrijk onderdeel van zijn.’

Het kerninzicht, vervolgt Schor – en hiermee komt ze opeens weer in de buurt van Rushkoff – ‘is de noodzaak om de wijze te transformeren waarop mensen hun tijd besteden’.

De nieuwe economie die Schor voor zich ziet, krijgt twee hoofdcomponenten. De eerste is het onttrekken van arbeid aan de formele economie ofwel: Mensen moeten minder gaan werken. De tweede is het uitbreiden van de lokale economie, onder meer via doe-het-zelf-productie en kleinschalige ondernemingsactiviteiten.

Tussen 1973 en 2006 zijn Amerikanen gemiddeld 204 uur per jaar meer gaan werken. Dat heeft tot een enorme groei van het bruto nationaal product geleid, maar evengoed tot meer klimaatemissies en ecologische schade, constateert Schor. Bovendien leidt het vele werken tot stress, een onregelmatig gezinsleven, minder gemeenschapszin en minder maatschappelijk engagement. Maar er speelt nog iets anders: Groei van het bnp is simpelweg niet meer in staat het verstoorde evenwicht op de Amerikaanse arbeidsmarkt te herstellen. ‘De VS moeten elf miljoen nieuwe banen creëren om terug te keren naar het niveau van voor de financiële crisis’, zegt Schor. ‘Zelfs bij een wel zeer optimistische economische groei van vier procent per jaar lukt dat niet. De oplossing ligt in vierdaagse werkweken, gedeelde banen en vervroegd pensioen.’

Minder werken vermindert ook de ecologische impact van de economie, betoogt Schor. ‘Huishoudens met veel vrije tijd kiezen in de regel voor vervoersvormen en consumptiepatronen die minder belastend zijn voor het milieu.’

Een ander belangrijk voordeel van korter werken is dat mensen hun nieuwe vrije tijd kunnen gebruiken om meer zelfvoorzienend te worden, wat in de volksmond do-it-yourself wordt genoemd. ‘Zo kunnen mensen hun consumptie opvoeren en tegelijkertijd hun afhankelijkheid van inkomen terugbrengen, vaardigheden leren en hun creativiteit uitleven.’

Verschillende vormen van do-it-yourself winnen sinds de crisis in de VS sterk aan populariteit, stelt Schor in haar onderzoek vast. ‘Voorbeelden zijn het verbouwen van eigen voedsel, veehouderij, bijen houden, eigen energie­voorziening, milieuvriendelijk bouwen, eigen kleren maken en andere ambachtelijke vaardigheden.’

Volgens de gangbare economische doctrine moeten mensen zich specialiseren in een bepaalde activiteit, daarmee hun geld verdienen op de arbeidsmarkt, waarmee ze vervolgens kopen wat ze nodig hebben of begeren. Schor gelooft daarentegen dat het uitbreiden van activiteiten en inkomensstromen de toekomst heeft. ‘In staat zijn om in het geval van een instortende markt of een ecologische catastrofe in de eigen behoeften te voorzien, is een slimme strategie. Nog slimmer is het om dat niet op individueel niveau maar op gemeenschapsniveau te doen.’

Deze nieuwe zelfredzaamheid wordt in combinatie met ‘medewerking’ en ‘samenwerking’ de basis voor de nieuwe economie. ‘Het peer-to-peer-productiemodel steunt niet, of in ieder geval niet alleen, op eigenbelang. Mensen worden niet alleen gemotiveerd door geld, maar ook door de behoefte zich nuttig te voelen, creatief te zijn en verbonden te zijn met anderen. Dergelijke behoeften worden niet noodzakelijkerwijs in een gewone baan in het bedrijfsleven of bij de overheid bevredigd.’

De verschuiving van arbeidsuren op de formele arbeidsmarkt naar het niveau van huishoudens en gemeenschappen is volgens Schor ook verstandig omdat de ‘economie van schaalvoordelen is veranderd. Automatisering en het internet hebben kleinschalige productie aanzienlijk efficiënter gemaakt, vooral als dit binnen een sterk netwerk gebeurt. De opkomst van de informatietechnologie heeft de kleine onderneming getransformeerd van een nostalgisch overblijfsel uit een romantisch verleden tot de slimme ondernemingsvorm van de 21ste eeuw.’

Tot zover de verkorte versie van het artikel van Mars van Grunsven.

Ten slotte

Intussen zijn er allerlei ontwikkelingen in de VS en elders waarbij kleine bedrijven door grote worden verdrongen en zo de nieuwe economie tegenwerken. Voorbeelden in de GGZ in Nederland zijn bijvoorbeeld dat eigen praktijken van zelfstandige eerstelijns psychologen door de grote zorgverzekeraars aan banden worden gelegd. Op het gebied van internet zijn er kleine weblog-hostbedrijven die door grote bedrijven worden opgekocht en dan de vernieling ingaan. In de VS deze week kregen kleine grondeigenaren te horen dat hun land wordt onteigend voor een pijplijn van een ‘joint venture’ van grote olieconcerns.

Als ik de nieuwe economische zienswijze goed begrijp dan ben ik met mijn eigen kleine psychologen-praktijk duurzaam bezig. Mijn netwerk bestaat uit enkele lokale mensen die mijn werkwijze goed kennen en naar mij verwijzen, ik verzamel mijn eigen psycho-educatie materiaal, doe mijn eigen PR, maak zelf de WC schoon en sponsor een lokaal cultureel ‘event’. Dit alles ondanks de tegenwerking van de grote zorgverzekeraars die mij bestraffen door te korten op de vergoedingen die mijn cliënten krijgen omdat ik geen contract met hen wil afsluiten.