Tagarchief: marktwerking

Naast degene staan die worstelt en achtergelaten is

De chaos in Europa lijkt na de Brexit, het referendum in Groot-Brittannie waarin de meerderheid voor uittreding uit de Europese Unie stemde, compleet. Het is alsof men in de war is. Leiders vallen over elkaar heen of vertrekken. Politieke opportunisten proberen er een slaatje uit te slaan door het voor de Britse City banken aantrekkelijk te maken om naar hun land uit te wijken. Alsof Joris Luyendijk nooit heeft aangetoond dat deze banken de crisis van 2008 op hun geweten hebben en alsof het niet allang duidelijk is dat deze banken gewoon op de oude voet zijn doorgegaan.

De Brexit stem wordt verkeerd uitgelegd alsof deze hoofdzakelijk gevoed wordt door vreemdelingenhaat. De ernst van de situatie wordt onvoldoende begrepen.

Gelukkig zijn er Europeanen die zien dat het de democratie is die hier op het spel staat. Maar er is ook een Amerikaan die dit goed begrijpt. En dat is de onafhankelijke senator en Democratische kandidaat voor de presidentsverkiezingen in de Verenigde Staten Bernie Sanders.

Zijn ingezonden brief van 28 juni 2016 in de New York Times heeft als aanhef:

‘Democraten moeten wakker worden’

Hier een vertaling van zijn brief die ik ook voor dit blog interessant vind omdat het wel of niet leven in een democratie persoonlijke gevolgen heeft voor iedereen. We groeien op in het systeem van een familie, een gezin, een school en deze kleinere systemen maken deel uit van een groter systeem.

Bernie Sanders legt duidelijk uit hoe dat grotere systeem werkt. Zijn woorden doen mij denken aan die van mijn favoriete psychiater Dirk de Wachter die de metafoor van de speedboat gebruikt voor een maatschappij waar allerlei mensen uitvallen. De psychiaters hebben reddingsvesten om de mensen weer de boot in te helpen maar dan zegt de politiek dat ze gaan bezuinigen op reddingsvesten…

Hier de ingezonden brief van Bernie Sanders.

Het is niet verassend dat de werknemers in Groot-Brittannië, die veelal hun levensstandaard hebben zien dalen, de Europese Unie de rug hebben toegekeerd. Ze hebben gezien dat de zeer rijken in het land veel rijker geworden zijn. De geglobaliseerde economie blijkt er niet voor hen te zijn en ook niet voor hun kinderen. Maar het zijn niet alleen de Britten die lijden.

De geglobaliseerde economie is opgericht en wordt onderhouden door de economische elite. De rijkste 62 mensen op deze planeet bezitten net zo veel rijkdom als de armste helft van de wereldbevolking – ongeveer 3,6 miljard mensen. De rijkste 1 procent van de bovenkant bezit nu meer vermogen dan de gehele onderkant van 99 procent. De zeer, zeer rijken genieten van onvoorstelbare luxe, terwijl miljarden mensen extreme armoede, werkloosheid, gebrekkige gezondheidszorg, onderwijs, huisvesting moeten verduren en vervuild drinkwater moeten drinken.

De afwijzing  van deze huidige vorm van de wereldeconomie door de Britten kan ook gebeuren in de Verenigde Staten. Tijdens mijn campagne voor de Democratische presidentiële nominatie heb ik 46 staten bezocht. Wat ik bij te veel gelegenheden tegenkwam waren pijnlijke realiteiten die door de politiek en de media niet eens herkend worden.

In de afgelopen 15 jaar zijn er bijna 60.000 fabrieken in dit land gesloten en meer dan 4,8 miljoen goedbetaalde banen zijn verdwenen. Veel hiervan heeft te maken met de rampzalige handelsovereenkomsten die bedrijven aanmoedigen om te verhuizen naar lagelonenlanden.

Ondanks de grote stijging van de productiviteit verdient de gemiddelde mannelijke werknemer in Amerika vandaag de dag 726 dollar minder dan hij deed in 1973, terwijl de gemiddelde vrouwelijke werknemer 1154 dollar minder verdient dan ze deed in 2007 en dit is na de correctie voor de inflatie.

Bijna 47 miljoen Amerikanen leven in armoede. Naar schatting 28 miljoen hebben geen ziekteverzekering en vele anderen zijn onderverzekerd. Miljoenen mensen worstelen met waanzinnige studieschulden. Misschien zal voor het eerst in de moderne geschiedenis onze jongere generatie een lagere levensstandaard hebben dan hun ouders en zullen miljoenen slecht opgeleide Amerikanen een kortere levensduur hebben dan de vorige generatie omdat ze bezwijken aan wanhoop, drugs en alcohol.

Ondertussen bezit in ons land de top 10 procent bijna net zo veel rijkdom als de onderste 90 procent. Wall Street en miljardairs zijn in staat zijn om uitslagen van verkiezingen te kopen.

Tijdens mijn campagne heb ik gesproken met werknemers die niet in staat zijn om rond te komen van 8 of 9 dollar per uur, met gepensioneerden die moeite hebben om medicijnen aan te schaffen, met jonge mensen die zich niet kunnen veroorloven om naar een universiteit te gaan. Ik bezocht Amerikaanse burgers in Puerto Rico waar 58 procent van de kinderen in armoede leeft en waar slechts 40 procent van de volwassenen een baan heeft.

Laten we duidelijk zijn. Deze wereldeconomie werkt niet voor de meerderheid van de mensen in ons land en niet in de rest van de wereld. Het is een economisch model door de economische elite ontwikkeld om de economische elite ten goede komen. We hebben een echte verandering nodig.

Maar we hebben niet een verandering nodig die gebaseerd is op demagogie, op onverdraagzaamheid en anti-immigrant sentimenten waar veel van de retoriek van de Brexit campagne mee doorspekt was en die ook centraal staat in de boodschap van Donald Trump.

We hebben een president nodig die internationale samenwerking bevordert en de mensen van de wereld dichter bij elkaar brengt, die het hypernationalisme vermindert waardoor oorlogen kunnen ontstaan. We hebben een president nodig die de democratische rechten van het volk respecteert en die zal vechten voor een economie die de belangen van de werkende mensen beschermt en niet alleen Wall Street beschermt of de farmaceutische industrie enz.

We moeten ons ‘vrijhandel’ beleid verwerpen en toewerken naar eerlijke handel. Amerikanen moeten niet hoeven te concurreren tegen werknemers in lagelonenlanden die maar enkele centen per uur verdienen. We moeten het Trans-Pacific Partnership verwerpen. We moeten arme landen helpen met de ontwikkeling van duurzame economische modellen. We moeten een eind maken aan het internationale schandaal waardoor grote bedrijven en rijken miljarden dollars aan belastingen ontduiken. We moeten miljoenen banen creëren waarmee de wereldwijde klimaatverandering bestreden kan worden door een transformatie van de energie, weg van fossiele brandstoffen. We moeten internationale inspanningen doen om te snijden in de militaire uitgaven over de hele wereld en de oorzaken van de oorlog aanpakken: armoede, haat, wanhoop en onwetendheid.

In het idee dat Donald Trump weleens zou kunnen profiteren van dezelfde krachten die de Brexit voorstanders een meerderheid gaf in Groot-Brittannië, klinkt een waarschuwing door voor de Democratische Partij in de Verenigde Staten.

Miljoenen Amerikaanse kiezers, zijn net zoals de Brexit voorstanders begrijpelijkerwijs boos en gefrustreerd door de economische krachten die de middenklasse heeft vernietigd.

Op dit cruciale moment moet de Democratische Partij en moet de nieuwe Democratische president duidelijk maken dat we naast degenen staan die worstelen en die zijn achtergelaten. We moeten een nationale en mondiale economie creëren die voor iedereen werkt en niet alleen voor een handvol miljardairs.

Terwijl ik dit bericht maakte kreeg ik bericht van de NVRG dat hun congres in 2016 over sociale uitsluiting zal gaan. Als Europees burger loop je 24% kans op sociale uitsluiting.

Advertenties

2 reacties

Opgeslagen onder Persoonlijk en politiek

Marktwerking in de zorg rampzalig

Een helder artikel van Eveline Tonkens, hoogleraar  aan de Universiteit van Humanistiek, waaruit duidelijk blijkt dat marktwerking in de zorg rampzalig is: ‘Iedereen wil zoveel mogelijk geld binnenhalen’.

schippers-brengt-schade-toe

 

1 reactie

Opgeslagen onder Persoonlijk en politiek, Zorgverzekeringen

Het zorgstelsel is ziek, maar welke ziekte?

Alan Ralston, een psychiater die actief is voor Zorg Geen Markt schreef een dialoog waarbij het Zorgstelsel naar de dokter gaat. Het is een scherpe en grappige dialoog. De titel is: ‘Komt een zorgstelsel bij de dokter’.

Om het te lezen – houd een zakdoek bij de hand – klik hier: http://ggzlaatzichhoren.wordpress.com/2013/02/03/komt-een-zorgstelsel-bij-de-dokter/

Nog geen jaar geleden schreef ik een artikel: De GGZ is ziek en de zorgverzekeraar slaat zijn slag.

In de dialoog van Alan Ralston is dus niet alleen de GGZ ziek maar het héle zorgstelsel. Er passeren meerdere diagnoses voor de ziekte van het Zorgstelsel de revue. Veel plezier, al is het om te huilen.

Een reactie plaatsen

Opgeslagen onder Persoonlijk en politiek, Zorgverzekeringen

De patiënt wil zèlf voor gek worden verklaard

 “Alom klinkt de roep om minder vanzelfsprekend medicijnen voor te schrijven voor afwijkende gedragingen die vroeger heel normaal waren. Maar deze wens tot ‘dé-medicalisering’ legt het probleem te eenzijdig op het bordje van de arts. De patiënt wil zèlf voor gek worden verklaard”.

Dit betoogt Trudy Dehue in een essay in De Groene op 8 augustus 2012. Zij is hoogleraar wetenschapstheorie bij de vakgroep psychologie van de Universiteit Groningen. Met afwijkende gedragingen bedoelt ze druk zijn, falen of somber zijn. 

Hieronder een bewerking van haar essay waarin ze aan het eind enkele politieke adviezen geeft voor beleid in de hulpverlening. Het is inmiddels enkele maanden na het verschijnen van dit essay en inmiddels heeft Diederik Samson mede dankzij een sterke campagne tegen de marktwerking in de zorg, de PvdA uit het slop kunnen halen en zit nu in de regering. Samson maakte aan een groot publiek duidelijk welke perverse prikkels er uitgaan van de marktwerking in de zorg. 

De regering wilde dan ook in eerste instantie de marktwerking niet verder stimuleren en de zorg-kosten inkomensafhankelijk maken. Het leek even alsof er enkele falende structuren aangepakt gingen worden. Maar na een opstand van de VVD achterban lijkt dit nu weer van de baan.

Waar Trudy Dehue op uit komt in haar essay is dat falende structuren aangepakt moeten worden in plaats van falende individuen.

Broodnodig zegt zij, is het plaatsen van financiële schotten tussen het bedrijfsleven, de wetenschap en de hulpverlening, zodat de laatste twee partijen geen klanten meer hoeven werven. Dit slaat op de ‘perverse prikkels’ van Diederik Samson. Dehue wil naar een politiek die mensen minder aanspreekt op hun streven naar individueel succes en meer op hun verlangen naar samenwerking. Dat zou kunnen passen bij een PvdA agenda. Hoeveel invloed zij gaan krijgen is echter de vraag.

Beeld: Mike Ottink

Het persoonlijke is weer politiek geworden

Onze afwijkingen, ons falen en verdriet, zijn onderwerp van heftig openbaar debat, want overal duikt nu de roep om ‘dé-medicalisering’ op. De nieuwe versie van de dsm (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) zal opnieuw vastleggen welke gedragingen en gevoelens een stoornis moeten of mogen heten. Door het nieuws hierover beseft iedereen nu dat stoornissen geen vanzelfsprekendheden zijn, maar een kwestie van definitie. Het is bijvoorbeeld pas sinds de laatste herschrijving van 1994 dat dromerige volwassenen ook adhd’ers mogen heten.

Hersenonderzoek zal hierin nooit verandering kunnen brengen. Al registreren hersenonderzoekers gemiddelde verschillen tussen proefpersonen met veel of weinig concentratievermogen, dat we weinig concentratie als een stoornis moeten zien en wanneer we van weinig concentratie moeten spreken, is een kwestie van afspreken.

De proefpersonen zijn op basis van de dsm geselecteerd en in hun brein treft geen enkele hersenonderzoeker ooit een opschrift ‘stoornis’ aan, net zoals astronomen in het sterrenstelsel nooit een bordje ‘planeet’ zullen vinden. Ook aan wat telt als een planeet zijn langdurige internationale vergaderingen besteed.

We hebben afgesproken dat dit een planeet is.
Beeld: Janno Hahn

Dehue wil de werkelijkheid van menselijk leed en onvermogen niet ontkennen. Wie nooit een hyperactief kind heeft gezien, zou eens op internet dat stukje video van een kleuter-zangkoortje moeten bekijken. Druk bewegend en hard schreeuwend verknoeit een jongetje het plezier van de kinderen om hem heen. Als je kind zo is, heb je een probleem en heeft het kind zelf dat ook. ‘Framing’ als stoornis is dan zo gek nog niet.

Met dé-medicalisering zit de politiek op het verkeerde spoor

Het inzicht dat het om beslissingen of afspraken gaat, geeft echter wel aan dat we de realiteit ook anders kunnen indelen. Dat is van belang omdat indelingen vergaande consequenties kunnen hebben. Naarmate meer of minder menselijke eigenschappen als stoornissen tellen, kunnen we voor meer of minder eigenschappen bij de dokter terecht. De roep om ‘dé-medicalisering’ ontstond ook doordat de stroom mensen die aankloppen bij de geestelijke gezondheidszorg almaar groeit.

De meest in het oog springende indicaties daarvoor zijn de uitgeschreven recepten voor psychofarmaca, en adhd is momenteel het meest opvallende voorbeeld. In 2002 kregen 40.000 personen medicatie voor adhd, voornamelijk jongetjes van rond de tien jaar oud. Toen vonden velen dat een enorm aantal, maar een decennium later maakte de Stichting Farmaceutische Kengetallen (sfk) bekend dat ongeveer 200.000 mensen adhd-medicijnen krijgen. Onder hen bevinden zich steeds meer kleuters en meisjes, terwijl ook het aantal volwassen gebruikers in razend tempo stijgt.

Halverwege 2011 al leidden sfk-cijfers voor adhd tot een motie van GroenLinks over een ‘aanvalsplan tegen medicalisering’, welk initiatief gehoor vond bij minister Schippers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Zij betoogde in de Kamer dat medici de diagnoses zorgvuldiger moeten gaan stellen en dat de dsm in Nederland de dienst niet hoeft uit te maken. Ze zond een brief naar vier organisaties van medische professionals, waaronder de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en het Nederlands Huisartsen Genootschap, die pittige vragen bevatte over de criteria voor het voorschrijven van adhd-medicatie. Niet lang daarna kwam ze tot een convenant met de geestelijke gezondheidszorg om de specialistische psychiatrische hulp te verminderen ten gunste van zorg in de eerste lijn, die de burger vooral moet gaan stimuleren tot meer zelfredzaamheid en zelfmanagement.

De ministeries van Onderwijs en Sociale Zaken hebben dé-medicalisering eveneens hoog op de agenda gezet. Dat heeft ook te maken met de almaar stijgende kosten voor de geestelijke gezondheidszorg. Tussen 2000 en 2010 groeiden die in Nederland van 2,4 miljard naar 5,9 miljard euro per jaar. Momenteel vlakt de groeicurve wat af, maar bij een stagnerende economie is vooral afname nodig. De grootschalige classificatie van levensmoeilijkheden als stoornissen is niet langer betaalbaar.

Moeten we er gelukkig mee zijn dat politiek links en rechts het eens zijn over de noodzaak van dé-medicalisering van de geestelijke gezondheid? Voor een deel is het antwoord wat mij betreft bevestigend. Ook ik kijk al jaren met een mengeling van fascinatie en schrik naar de vanzelfsprekendheid waarmee we in termen van stoornissen zijn gaan denken, en vooral handelen. Het gaat al lang niet meer alleen om de psychotische of diep-autistische kinderen die ik dertig jaar geleden meemaakte toen ik werkzaam was in een kinderpsychiatrische kliniek. Overal verschenen de afgelopen tijd verhalen van mensen die de tegenvallers uit het bestaan met terugwerkende kracht wijten aan een stoornis van zichzelf of hun kind.

Neem het artikel ADHD als cadeautje, dat het Pharmaceutisch Weekblad in 2006 publiceerde. Zonder enig commentaar liet het blad een moeder aan het woord die vertelde op tv van Catherine Keyl over adhd te hebben gehoord. Zo ging ze vermoeden dat haar zoontje de stoornis had, wat via de huisarts tot de diagnose leidde. Na verloop van tijd bleek het kind tevens een ‘oppositionele gedragsstoornis’ en een ‘sociaal-emotionele stoornis’ te hebben (wat toch een knappe diagnosticus vergt om het verschil te zien). Zijzelf was intussen ook met adhd gediagnosticeerd en haar jongste zoon had de stoornis waarschijnlijk eveneens, terwijl haar overleden vader hetzelfde moest hebben gehad. De moeder ging een website over adhd onderhouden en pubers begeleiden bij de stoornis. Gezeten in een kleurige jongenskamer kijken moeder en zoon lachend in de camera: samen bevelen ze Concerta (medicijn tegen ADHD) aan.

De vele wetenschappelijke publicaties over de noodzaak om de drempel voor de diagnose adhd bij volwassenen te verlagen ‘omdat anders een heleboel patiënten worden gemist’, doen me eveneens blij zijn met een overheid die dit soort redeneringen trotseert. Toch overheerst een ongemakkelijk gevoel over het de-medicaliserende beleid. Ik ben anti-antimedicalisering, wat niet hetzelfde is als pro-medicalisering. Het probleem is dat de term ‘medicalisering’ geen goede beschrijving biedt, laat staan een goede verklaring. Daardoor belandt de zoektocht naar een oplossing op het verkeerde spoor. De term ‘medicalisering’ wijst vooral naar het aandeel van medici, terwijl farmaceutische bedrijven, patiëntenverenigingen en vooral de wetenschap minstens zo hard bijdragen aan de framing van allerlei pijn en moeite als een stoornis.

zorgconsument

De dokter is inderdaad degene die het recept uitschrijft, maar kom als dokter eens tegen dergelijke sterke krachten op, bij patiënten die hebben geleerd dat ze ‘zorgconsumenten’ zijn. Het belangrijkst zijn de politieke kaders waarbinnen medici hun werk moeten doen. Bij gelijkblijvende politiek vrees ik dat de problemen alleen maar groter worden. Een overheid die zelf de kraan wijd open zet, moet de dweilploeg niet beschuldigen van de wateroverlast.

Het oude pact tussen dokters en overheid is nu een pact tussen dokters en patiënten

Een stapje terug in de geschiedenis helpt om het punt te maken. Intrigerend is dat de term ‘medicalisering’ stamt uit de antipsychiatrische beweging van ongeveer veertig jaar geleden, met raillerende films als One Flew over the Cuckoo’s Nest. Volgens het beeld van toen maakten machtige psychiaters opstandige mensen monddood door hen gestoord te verklaren. Vanaf het begin sloeg de term ‘medicalisering’ dus niet slechts op een medische inkadering van gedrag, maar vooral op de partijen die dat doen. Oorspronkelijk verwees de term naar een samenzwering tussen medici en overheid om de bevolking in het gareel te houden. Een deel van de bevolking kwam daartegen in verzet en eiste zelf demedicalisering, zoals One Flew over the Cuckoo’s Nest laat zien. Ook ongelukkige vrouwen weigerden zichzelf nog langer als patiënt te beschouwen: ze wilden gelijke rechten in plaats van een kalmerend medicijn. De slogan ‘het persoonlijke is politiek’ is door deze vrouwen geïntroduceerd. Merk echter op hoe totaal verschillend de huidige situatie is.

De afgelopen jaren zijn er meer patiëntenverenigingen dan actiegroepen opgericht. Diagnoses kunnen nu zelfs een cadeautje zijn en de tegenwoordige overheid verwijt de medische stand daar te vrijgevig mee te zijn. Zij ziet in de psychiatrie geen bondgenoot meer, want dat vak ondermijnt de zelfredzaamheid van mensen. De kaarten zijn dusdanig opnieuw geschud dat vooraanstaande beleidsmakers in de psychiatrie, zoals een van hen me vertelde, in Den Haag antipsychiatrische video’s voorgezet krijgen van de Scientology Church. Terwijl het oorspronkelijke verwijt van medicalisering een pact tussen dokters en overheid betrof, gaat het verwijt nu uit naar een pact tussen dokters en patiënten. Het oorspronkelijke zowel als het huidige pact valt te nuanceren, maar ik beperk me tot het huidige.

Marktwerking en reclame

Dezelfde overheid die momenteel hulpverleners en hulpvragers de wacht aanzegt, stimuleerde de afgelopen twee decennia marktwerking in de geneeskunde en bevorderde aldus medicalisering. Het systeem van diagnose-behandel-combinaties in de psychiatrie gaf de overheid (en de verzekeraar) een stem in de spreekkamer door de hulpverleners te dwingen dsm-diagnoses te stellen. Vanaf de laatste eeuwwisseling ging het in de hele geneeskunde draaien om omzet en rendement. Het kabinet-Rutte ( het kabinet-Rutte 1, dus niet het huidige kabinet Rutte 2) versterkte dat beleid, zodat voor de geestelijke gezondheidszorg de noodzaak ontstond tot het aanprijzen van eigen producten. Geen wonder dat instellingen als GGZ Nederland en PsyQ advertenties voor stoornissen in de dagbladen plaatsten, want hulp bij levensproblemen is hun ‘product’ en die hulp moet via de dsm worden geleverd.

Onderzoeksinstellingen als het Trimbos Instituut en de universiteiten moesten eveneens meer bedrijfsmatig gaan werken en doen daarom ook hard hun best om zichzelf te verkopen. De schijnbaar terug­getreden overheid laat de instellingen dus eerst een eigen nering opzetten en verwijt hun vervolgens dat ze hun waren aanprijzen. Daar komt bij dat juist uit kringen van hulpverlenende professionals de krachtigste waarschuwingen komen tegen de macht van farmaceutische bedrijven en doorgeschoten behandelingen. Er zijn zeker medici die zichzelf of hun onderzoekspot verrijken door samenwerking met de farmaceutische industrie, maar er zijn er ook die daartegen strijden. Elektronisch doorbladeren van het British Medical Journal met de zoekterm ‘medicalization’ levert artikelen op tegen overdreven medische bemoeienis met seksualiteit, zwangerschap, de kindertijd, drukte, droefheid, de ouderdom en de dood.

Ook in Nederland stelden medische tijdschriften onnodige behandelingen aan de kaak. Dat deed trouwens vooral het Geneesmiddelen­bulletin, dat op geen enkele manier financieel afhankelijk is van de farmaceutische industrie, maar daardoor tegelijk zijn bestaan nooit zeker kan zijn. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie streeft momenteel beperking na van het aantal farmaceutische advertenties in psychiatrische vakbladen, maar is afhankelijk van de commerciële uitgevers van die bladen die de inkomsten niet willen missen. Intussen spande het ministerie van vws een bodemprocedure aan tegen huisarts Hans van der Linde die in z’n eentje veelvuldig klokkenluider was. Dat deed zij wegens gebruik van het woord ‘belangenverstrengeling’ door Van der Linde in verband met de griepprik, bepleit door de directeur van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (rivm), die in zijn nevenfunctie als hoogleraar financiële banden heeft met de farmaceutische industrie.

Met de heftige reactie van een bodemprocedure beschermde de overheid de publiek-private samenwerking in de wetenschap, die zij momenteel ook sterk bevordert met het zogeheten Topsectorenbeleid. In het kader van dat beleid realloceerde het kabinet-Rutte (Rutte 1) enorme bedragen uit de wetenschap om wille van samenwerking tussen het farmaceutische en biotechnologische bedrijfsleven, de universiteiten en overheidsinstituten als het rivm. Sterker dan ooit zal wetenschappelijk onderzoek hierdoor gemotiveerd worden door het streven naar winst. De markt voor geneeskundige hulp moet dus worden vergroot, wat alleen kan door de vraag naar die hulp te vergroten.

Het creëren van vraag lukt echter alleen met producten die de mensen willen hebben. Het is te gemakkelijk om voornamelijk op medici te wijzen, maar ook om de verklaring louter te zoeken bij de gezondheidsindustrie. Dus moeten we zien te begrijpen waardoor er tegenwoordig meer patiëntenverenigingen dan actiegroepen zijn. Om het cru te stellen: hoe kan het dat mensen zichzelf en hun kinderen tegenwoordig massaal voor gek laten verklaren? Is dat niet het beste bewijs dat ze inderdaad niet goed snik moeten zijn? Een veel gehoorde verklaring is dat we vooral verwend zijn. Mensen zouden geen verantwoordelijkheid meer nemen voor zichzelf en hun kinderen. Een beroep op een stoornis zou een beroep zijn op een zielige jeugd of verkeerde genen en dus een prettig excuus om achterover te leunen. In kranten en op internetfora wordt in harde bewoordingen gesteld dat de zeurpieten hun verantwoordelijkheid eens moeten gaan nemen.

In nettere taal maken de vele beleidsstukken over meer eigen verantwoordelijkheid, zelfmanagement en eigen risico hetzelfde verwijt. Ik breng daar tegenin dat het nemen van verantwoordelijkheid juist de crux is van een psychiatrische diagnose. De omschrijvingen van stoornissen drukken uit wat er van een goed functionerend mens wordt verwacht. De criteria voor adhd bijvoorbeeld geven aan dat normale mensen taken kalm uitvoeren, rustig kunnen blijven zitten en wachten met het beantwoorden van een vraag totdat deze volledig is gesteld. Mensen die een diagnose aanvaarden voor zichzelf of hun kind doen dus al aan zelf­management. De moraal die hun wordt ingewreven, is de moraal die ze zich al eigen maakten.

Een ongelukkige jeugd en ook een biologische verklaring voor een stoornis is geen excuus. Een diagnose geeft hooguit eventjes soelaas. Net als een scheef gebit kun je door een speling van het lot een scheve geest hebben gekregen, is de implicatie ervan, maar daarna heb je dat lot in eigen hand omdat de zaak immers recht te zetten valt. De hedendaagse voorlichting over geestelijke gezondheid spreekt mensen hier steevast op aan. Neem de kleurrijke folder Mijn perspectief over adhd bij volwassenen, die Janssen-Cilag en PsyQ gezamenlijk op internet plaatsten en ook in papieren versie beschikbaar stelden. Glimlachende Nederlandse en Vlaamse hoogleraren spreken mensen aan die hun rekeningen niet op tijd betalen, hun afspraken vergeten en misschien ook een kort lontje hebben. De tekst is in de ‘je’-vorm gesteld en legt uit dat je met dergelijke eigenschappen niet alleen lastig bent voor jezelf maar ook voor anderen en dat je het risico op verslaving loopt. Je positieve eigenschappen, zoals creativiteit, komen onvoldoende tot hun recht. Behandeling wegens adhd zal het leven ‘ook voor je familie, je gezin en je collega’s’ stukken aangenamer maken. De folder illustreert de verstrengeling van de farmaceutische industrie, de universitaire wetenschap en de hulpverlening en bovendien dat die gezamenlijk een moraal uitdragen. Van begin tot eind gaat hij over tekortkomingen waarvoor een mens verantwoordelijkheid hoort te nemen.

Aan reclames gaat een inschatting vooraf van wat een product moet beloven te doen. Reclamecampagnes zijn dus meer een spiegel van een heersende moraal dan dat ze zelf een nieuwe moraal presenteren. Die voor psychofarmaca gaan niet over mensen die gebukt gaan onder hun lot, maar over mensen die dat lot juist in eigen hand willen nemen. Via sociale media voert farmaceut Shire momenteel een (vooralsnog?) Amerikaanse campagne die op jong-volwassenen is gericht. De bijbehorende slogan is een perfecte vondst: ‘It’s your ADHD. Own it!’ lezen de jongeren op hun mobiele apparatuur. In YouTube-clips verklaren popsterren als David Levine en Nicole Funicelli: ‘I take responsibility for my ADHD.’ De bijbehorende beelden laten een bloeiend en ondernemend leven zien, dankzij het temmen van hun adhd.

De tijden zijn werkelijk veranderd. Stel je Bob Dylan of Frank Zappa eens voor in zo’n reclamespotje. In hun tijd was het ondenkbaar dat grote groepen mensen zelf een psychiatrische diagnose wilden. Die werd je hooguit opgedrongen door de onderdrukkende machten waarover hun liederen gingen. Terwijl hedendaagse pleitbezorgers van stoornissen zeggen dat er een stigma op de stoornissen rust, was het in hun tijd stigmatiserend om iemand een stoornis toe te dichten. Een mens moest gewoon kunnen zijn zoals hij was, wat overigens ook zijn nadelen had, en een betere wereld moest ontstaan door de maatschappij te verbeteren.

Het maakbare individu

Inmiddels is het ideaal van de maakbare maatschappij ingeruild voor het ideaal van het maakbare individu. Belangrijk is daarbij dat het verbeteren van individuen niet meer met de machtsmiddelen gaat waartegen de protestbewegingen uit de jaren zestig zich verzetten. De vriendelijke deskundigen vertegenwoordigd in de folder van Janssen-Cilag en PsyQ zijn het tegenbeeld van de machtswellustige nurse Mildred Ratched in One Flew over the Cuckoo’s Nest, die onwillige mensen drogeerde en aan elektroshocks onderwierp. De huidige deskundigen zijn overredend en stimulerend, want tegenwoordig gaat het erom dat zelfverbetering een kwestie van eigen keuze is.

Het hedendaagse reclamemateriaal reflecteert dit ideaal van het individu dat uit eigen overtuiging aan zichzelf werkt. Het drukt de neo­liberale moraal uit dat succes een keuze is. Deze moraal kan stimulerend zijn en vrijheid bieden om je doelen na te streven, maar er zitten keerzijden aan. Als succes een keuze is, geldt dat immers voor mislukking ook. En als gezondheid een keuze is, geldt dat ook voor ziekte. Dat besef maakt mensen tegelijk onbarmhartig en onzeker, want het ondermijnt ons aller verantwoordelijkheid voor elkaar en daarmee ons vertrouwen dat anderen je opvangen als het echt nodig is. Het idee van de eigen keuze ontkent, anders gezegd, de rol van toeval bij slagen en falen, wat bij het eerste gemakkelijk tot arrogantie leidt en bij het tweede tot gevoelens van waardeloosheid.

Omdat bijna iedereen regelmatig faalt, kent bijna iedereen ook het gevoel een mislukkeling te zijn. Van dat gevoel worden mensen ongelukkig, gaan ze zich slecht concentreren en over het algemeen slechter functioneren. Ook gaan ze uitwegen zoeken voor het gevoel een loser te zijn. Een uitweg is kankeren op anderen die de schuld van het eigen falen zijn: de elite die alleen uit graaiers bestaat, immigranten die onze banen inpikken, neppatiënten die de ruif van de gezondheidszorg leeg eten. Veel bescheidener is de uitweg van een psychiatrische diagnose. Die houdt in dat de oorzaak bij jezelf ligt en dat je belooft met jezelf aan de slag te gaan. Een diagnose biedt bovendien nog enige identiteit aan mensen die weinig identiteit kunnen ontlenen aan hun maatschappelijke status, in een wereld die status belangrijk acht. Zo kan een diagnose inderdaad een cadeautje worden waarvan troost uit gaat, al is die troost wel wat schraal en al wordt je recht erop steeds harder betwist.

Dé-medicalisering neoliberale stijl is de duivel uitdrijven met Beëlzebub. Mensen moeten nu geheel op eigen kracht en kosten aan zelf­verbetering gaan doen. Dit beleid zet in op een trend die al aanwezig is. Overal valt te lezen dat lichamelijke activiteit helpt om je concentratie te vergroten, je stemming te verbeteren en zelfs trauma’s te overwinnen. Er gaan ook stapels boeken over de toonbank die leren dat we ons brein zijn en dat we er daarom goed voor moeten zorgen. Als je dat doet kun je volgens sommige auteurs ‘worden wie je wilt zijn’, zodat er ook ‘tien geboden voor het brein’ zijn geformuleerd. René Kahns tiende gebod dat je je ouders goed moet kiezen, is een grapje met een serieuze ondertoon. Dit gebod houdt in dat ouders levenslang verantwoordelijk zijn voor wat hun kinderen overkomt. Mochten die niet goed mee kunnen komen of ooit ongelukkig worden, dan hebben de ouders onvoldoende hun best gedaan.

Dat dergelijke boeken gretig aftrek vinden zegt minstens zo veel over de tijdgeest als de reclame van Janssen-Cilag en PsyQ. In feite zijn we allemaal neoliberalen geworden. In mijn instituut organiseren studenten bijeenkomsten onder titels als Dare to Endure! Steeds meer verwachten we van onszelf en elkaar dat we het lot in eigen hand nemen, zelfs als dat lot biologisch is. Geen hangende oogleden en geen hangende schouders meer, want beide zijn te corrigeren. Minder goed functioneren wordt zo volledig je eigen schuld.

Het is echter de vraag of de opbrengst van de geestelijke gezondheidszorg de afgelopen jaren niet nog hoger was dan de prijs, want een diagnose en behandeling hielpen mensen te blijven functioneren. Huisartsen en andere hulpverleners in de eerste lijn moeten mensen nu tot zelfmanagement gaan brengen, terwijl deze hulpverleners onder grotere druk komen te staan om de weg tot een diagnose vrij te maken. Meer eigen verantwoordelijkheid krijgen voor je gezondheid houdt immers een sterkere plicht in om die gezondheid te bewaken. Mensen zullen dus alles uit de kast gaan halen om toegang tot de diagnoses en behandelingen te krijgen. In de VS, de bakermat van het neoliberalisme, steeg de consumptie van psychofarmaca vele malen harder dan in elk ander land. Marktwerking in de zorg dwingt de hulpverlening ook de klant als koning te gaan zien, in het besef bovendien dat die klant naar een concurrent kan gaan om zijn zin te krijgen. Bovenal zijn medewerkers in de zorg mensen met compassie: als een diagnose de enige manier is om echt hulp te krijgen voor een patiënt in moeilijkheden helpen ze de patiënt aan een diagnose.

Van falende individuen naar falende structuren 

Nog belangrijker is de vraag wat er gebeurt als de uitweg van een diagnose inderdaad voor veel mensen wordt geblokkeerd. Wat te doen als het leven tegenzit, de kinderen in moeilijkheden raken, het huis onverkoopbaar blijft of het werk moeizaam gaat, als je al werk hebt? Veel erger nog dan chagrijn over anderen zijn moedeloosheid en onverschilligheid. Een waar schrikbeeld is dat van de grote groepen mensen in de VS en Engeland die onbereikbaar zijn geworden voor welke gezondheidsvoorlichting dan ook en hun toevlucht nemen tot overconsumptie van goedkoop voedsel, illegaal drugsgebruik en algemene verruwing, wat de Dalrymples van deze wereld hun dan weer verwijten.

Het is een neoliberaal credo dat problemen opgelost moeten worden door de individuen aan te pakken die de problemen hebben of maken. Als vriendelijk aanspreken niet helpt, volgt ‘nudgen’, daarna sommeren en uiteindelijk straffen. Een alternatief is om meer in termen van falende structuren dan van falende individuen te gaan denken. Vermindering van het beroep op de zorg kan ook een gevolg zijn van een andere politiek. Broodnodig is bijvoorbeeld een beleid dat financiële schotten plaatst tussen het bedrijfsleven, de wetenschap en de hulpverlening, zodat de laatste twee partijen geen klanten meer hoeven werven. Belangrijker nog is een politiek die mensen minder aanspreekt op hun streven naar individueel succes en meer op hun verlangen naar samenwerking. Dat is een politiek gebaseerd op het uitgangspunt dat er wel degelijk een lot bestaat. Het inzicht dat de hersenen plastisch zijn, geeft aan dat omstandigheden gevolgen kunnen hebben tot op moleculair niveau en houdt dus niet automatisch in dat een mens kan worden wat hij wil.

We kunnen de succesvollen voorhouden dat ze verantwoordelijkheid hebben voor de minder geslaagden, omdat mensen pech kunnen hebben gehad en omdat pech ook jezelf kan overkomen. De toppers krijgen nog steeds ruim de mogelijkheid om hun talenten te ontwikkelen, maar leren tegelijk dat talent je toevallig te beurt valt en dat ontwikkeling ervan verplichtingen schept. Minder ­getalenteerde mensen wordt ook niet voortdurend de top ten voorbeeld gesteld. ­Dergelijke politiek stimuleert het brede scala aan grotere en kleinere ­talenten en geeft erkenning aan inzet op alle niveaus. Zij heeft collectieve en wederzijdse verantwoordelijkheid tot uitgangspunt, waarop mensen elkaar zullen aanspreken. Dat leidt tot meer acceptatie van elkaar en dus tot meer zelfwaardering bij iedereen, wat een mens tot floreren brengt.

Als ik hoor over hele families met een psychiatrische diagnose begrijp ik de neiging om te roepen dat deze dwaasheid eindelijk eens moet ophouden. Zonder een alternatief voor de stoornissen komen we echter geen stap verder. De-medicalisering als neoliberaal beleid is een poging tot weg-verordonneren van een zelf gecreëerd probleem, dat daardoor alleen maar groter wordt.

 

 

 

6 reacties

Opgeslagen onder Persoonlijk en politiek, Psychologie

De GGZ is ziek en de zorg-verzekeraar slaat zijn slag

Het dominante vertoog in de GGZ luidt de laatste jaren steeds meer: Geestelijke problemen worden veroorzaakt door stoornissen en in de GGZ weet men welke stoornis het is en heeft men er een protocollaire behandeling, een zorg-product voor.

Ten grondslag aan dit betoog ligt volgens mij een lineaire en hiërarchische denkwijze waarbij een cliënt onderaan de ladder staat en beleidsmakers en zorg-verzekeraars bovenaan. De psychiatrie met zijn DSM er tussen in. Lineair denken is oorzaak-gevolg denken waarbij de oorzaak van een probleem bij het individu wordt gelegd en niet bij de wisselwerking tussen het individu en zijn omgeving. De oorzaak wordt gelegd bij een DSM geclassificeerde stoornis in het individu. Deze visie wordt van bovenaf opgelegd en heeft tot gevolg dat de cliënt zijn/haar autonomie verliest en dat de hulpverlener de expert moet spelen die met allerlei protocollaire behandelingen het probleem te lijf gaat. Dit soort van denken is mede door de marktwerking meer en meer gaan domineren en maakt de GGZ steeds zieker.

Lineair, hierarchisch denken en marktwerking hand in hand

In het lineaire denken is de hulpverlener vooral gericht op het indelen en beoordelen van de cliënt en gericht op zijn pathologie en niet op zijn kracht. Deze denkwijze schept afstand tussen de hulpverlener en de cliënt. Hier valt sinds de marktwerking zijn intrede deed winst mee te behalen voor instellingen en zorgverzekeraars. Sinds de marktwerking valt er meer geld te verdienen dan ooit aan de stoornis van de cliënt. De zorg wordt dan ook steeds duurder.

Beleidsmakers en zorgverzekeraars hebben op een indringende en bureaucratische manier het lineaire denken steeds verder doorgevoerd. Werkers in de GGZ en de overheid stonden er bij en keken er naar.

Lager opgeleide hulpverleners, met minder ervaring, doen steeds vaker in GGZ instellingen het moeilijkste werk voor de laagste lonen. Zij zijn steeds verder onderaan in de hiërarchie terechtgekomen en staan zij aan zij met de cliënten op het Malieveld te protesteren tegen de marktwerking en tegen de bezuinigingen.

De marktwerking maakt dat winst maken in de GGZ een doel is geworden. Maar het zijn nìet de hulpverleners die meer zijn gaan verdienen. Integendeel. De tarieven waarvoor hulpverleners moeten werken worden steeds lager. Die tarieven worden namelijk sinds de privatisering en marktwerking eenzijdig bepaald in contracten met zorgverzekeraars. De hulpverlener moet meedoen want anders volgen er verdenkingen, controles, boetes, budgetteringen, strafkortingen, enz. De zorgverzekeraar is heer en meester. De politiek heeft het uit handen gegeven.

De hiërarchische, lineaire manier van denken die hand in hand werkt met de marktwerking is destructiever dan ooit. Werd eerst de cliënt in het extreme geval, door een expert-hulpverlener in meer of mindere mate afhankelijk gehouden en geïntimideerd, nu is het een heel financieringssysteem dat niet alleen de cliënt afhankelijk maakt of houdt maar ook de hulpverlener afhankelijk maakt. En dit gebeurt op steeds grotere schaal. Of hulpverleners nu wel of niet, bewust of onbewust, vanuit de expert positie werken, zij zitten net als de cliënten gevangen in het systeem van de zorgverzekeraars met behandelprotocollen en goedkope zorg-producten. Er is bijna geen ontkomen meer aan.

Op zoek naar de gaten binnen het systeem

Met een salaris verdienen door anderen verder te helpen is natuurlijk niets mis. Zeker niet als het gepaard gaat met beroepseer, respect en liefde voor de medemens. Maar ook aan beroepseer heeft, sinds de privatisering, de hulpverlener flink moeten inleveren. Natuurlijk waren en zijn er nog steeds veel hulpverleners met respect voor de autonomie van de client èn met passie voor hun beroep. Maar helaas lopen juist zij enorm  tegen de marktwerking en de daarmee gepaard gaande bureaucratisering aan. De parels in de GGZ worden voor de zwijnen gegooid.

Laatst deed ik een workshop met 100 gezinstherapeuten. We moedigden elkaar aan om aan om cliënten zèlf te vragen welke classificatie of stoornis, afkomstig uit het psychiatrische handboek (DSM), ze dachten dat het beste bij hen zou passen. Op deze manier hoefden we niet teveel energie te stoppen in het pathologiseren. De door de cliënt zelf gekozen stoornis zouden we dan aan de administratie of aan de collega’s doorgeven. Dan hadden we voldaan aan de eisen die het administratie- en financieringssysteem stelt.

Deze 100 gezinstherapeuten wilden vasthouden aan hun beroepseer en hadden het ideaal om collaboratief samen te werken met cliënten. De uit Australië afkomstige docent drukte de therapeuten op het hart om een zo licht mogelijke ‘voetafdruk’ in het leven van de cliënt achter te laten en ze dus niet afhankelijk te maken. De therapeuten wilden niet lineair, niet hiërarchisch en niet pathologisch bezig zijn. Ze waren geïnteresseerd in een constructieve en collaboratieve manier van werken en geïnteresseerd in de diepere en maatschappelijke achtergronden van de problemen van hun cliënten.

Kiloknallers hulpverlening

De meerderheid van hulpverleners zijn meegegaan met het hele neo-liberale systeem omdat ze anders geen baan of werk meer zouden hebben. Het begin van de crisis was voelbaar. De rechtse politieke partijen en soms ook de PvdA zochten hun toevlucht in de privatisering van de zorg.

Sommige collega hulpverleners zagen wel wat in het marktdenken, zetten instellingen op met protocollaire behandelingen voor enkelvoudige problematiek. Die ‘behandelingen’ worden uitgevoerd door lager opgeleid personeel voor lage lonen en zo lopen deze instellingen goed. Maar ook zij moeten oppassen want de zorg-verzekeraar kan hen controleren en heeft meer macht dan zij.

Er gaat meer geld om dan ooit in de GGZ. Worden we er geestelijk gezonder op? Nee. Volgens mij is het de combinatie van het marktdenken en het lineaire-hierarchische denken met de daaruit voortvloeiende, op pathologie gerichte protocollaire behandelingen, dat de maatschappelijke onrust toe neemt. Cliënten kunnen niet blijvend verder met hun leven door de ‘kiloknallers’ hulpverlening. En dan moet er meer repressie komen. Meer blauw op straat.

Systeem gebaseerd op een denkfout

Bij dit alles komt dat het op de DSM gebaseerde financieringssysteem (de DBC’s, Diagnose Behandel Combinaties) gebaseerd is op een denkfout. De DSM classificaties zijn namelijk een eigen leven gaan leiden. In het zoeken naar oorzaken van menselijke problemen wordt niet meer gezocht naar diepere oorzaken, naar persoonlijke en sociale  levensverhalen of gebrek aan zorg en opvoeding maar wordt gezocht naar een DSM classificatie die bij de symptomen past. Vervolgens wordt die classificatie als de oorzaak aangewezen. Een mens voelt zich onveilig, is onrustig of somber omdat hij ‘borderline’, ‘ADHD’ of een ‘depressie’ heeft. Maar produceert een mens veel geluid omdat hij een schreeuwlelijk is? Hier wordt een denkfout gemaakt.

Een concentratieprobleem wordt in de werkelijke wereld niet veroorzaakt door ADHD maar door een complex van ‘nature’ – ‘nurture’ factoren. De samenstellers van vorige DSM-versies waarschuwden tegen deze  foute toepassing van de DSM vooral omdat er geen neurobiologische correlaten voor de ziektenamen zijn vastgesteld. Zelfs bij stoornissen waarvan overduidelijk is dat ze biologisch verankerd zijn (denk aan klassiek autisme of alzheimer) is onbekend om welke neurobiologische afwijkingen het precies gaat. De indrukwekkende vooruitgang die neurobiologisch onderzoek boekte, leidde vooral tot het besef dat de achtergronden van DSM-stoornissen veel complexer zijn dan aanvankelijk gedacht.

Iemand die deze denkfout beschrijft is Trudie Dehue, hoogleraar wetenschapstheorie en -geschiedenis. In haar boek: ‘Depressie-epidemie’, schrijft zij dat in 2002 de APA (American Psychiatric Assocation) – commissie voor psychiatrische diagnostiek geconcludeerd heeft dat een persoon vaak met verschillende labels te beschrijven valt en dat mensen bovendien vaak van stoornis wisselen. Volgens de commissie is de DSM van nut geweest voor het standaardiseren van het psychiatrisch taalgebruik maar leidt de ‘reïficatie’ van DSM kwalificaties, tot aan het punt dat zij aan ziekten gelijk worden gesteld, eerder tot verduistering dan tot verheldering.

Reïficeren is een filosofisch begrip dat ‘tot ding maken’ betekent: Het verstoffelijken van een bedenksel. Het concreet maken van iets wat abstract is. De term verwijst naar de neiging om definities als dingen te zien die gevoelens en gedragingen produceren.

Trudie Dehue ziet het classificeren als een centrale taak van de wetenschap. Wat dat betreft heeft de DSM het goed gedaan zijn indelingen zijn wereldwijd verankerd geraakt. Maar de vraag of dit goed is, is volgens Dehue legitiem want er is volgens haar iets bijzonders aan classificaties in de menswetenschappen. Mensen kunnen namelijk labels tot onderdeel maken van hun identiteit en hun leven er naar inrichten. Dan zijn deze labels harde feiten geworden tot op het meest intieme niveau.

Er is volgens Dehue veel werk verzet om de DSM labels tot geaccepteerde feiten te maken. Bestaande problematiek moest in nieuwe kaders worden ingepast. Het classificatiesysteem reguleert niet alleen het werk van hulpverleners, het beïnvloedt de identiteit van de mensen die het indeelt. Mensen kunnen zich geholpen voelen met een ziekte label voor zichzelf of voor hun kinderen en dan kunnen ze de betrokken classificatie tot een eigen identiteit maken, tot onderdeel van hun zelfbeeld en hun bestaan. Als ze hun gedragingen en gevoelens er op gaan afstemmen, de opvoeding en het leven van hun kinderen ernaar gaan inrichten, maken zij de DSM labels tot onomstotelijke feiten.

Hoopvol is dat classificaties mensen veranderen maar dat andersom mensen op hun beurt classificaties kunnen veranderen! Een verhelderend voorbeeld hiervan gaat over homoseksualiteit. De Etrusken beeldden seks tussen mannen openlijk af op hun vazen en kruiken. Ze hadden geen woord voor ‘homoseksuelen’ want ze zagen geen reden om seks tussen partners van hetzelfde geslacht te benoemen. In latere tijden ontstonden er denkbeelden over ‘homoseksuelen’ die varieerden van acceptatie tot afwijzing. Het was zondig of onnatuurlijk. Het woord ‘homoseksueel’ werd bedacht door de Hongaarse journalist Karl Maria Kertbeny, en voor het eerst door hem gebruikt in 1869. Eind 19e eeuw werd de term door een psycholoog ingevoerd om aan te geven dat seks met mensen van hetzelfde geslacht een ziekte is. Homoseksualiteit kwam als stoornis in de DSM terecht. Veel van de betrokkenen gingen zichzelf ook als ziek zien maar na verloop van tijd hebben ‘homoseksuelen’ de strijd aangebonden en hun normaliteit opgeëist. Net zoals de ‘homoseksuelen’ verzetten ook de ‘hoger functionerende autisten’ zich en de mensen met de diagnose ‘bipolaire stoornis’.

Belangen van de farmaceutische bedrijven

Naast het bezwaar van de denkfout in het toepassen van de DSM classificaties komen de belangen van de samenstellers. Ondanks klachten over te veel gemedicaliseerde kinderen, soldaten en ouderen gaat de APA door met pathologiseren en verzinnen ze nog meer stoornissen om nieuwe groepen een stoornis aan te praten. Ook in de VS bepaalt de DSM in steeds grotere mate welke behandelingen de verzekeraar vergoed, welke stoornissen subsidies verdienen omdat ze een gevaar zouden zijn voor de publieke gezondheid en bepaalt de DSM de marketing en de winsten van farmaceutische bedrijven. Vanuit de DSM labels gedacht worden vaak farmaceutische behandelingen bedacht en ‘verkocht’. Hoe objectief kan de DSM zijn als 57% van de schrijvers er van linken hebben met farmaceutische bedrijven en verdienen aan een steeds grotere poel van patiënten en steeds meer nieuwe geestelijke ziektes?

Politiek

De hulpverleners in de GGZ zijn aan zet. Zij kunnen zich net als de homoseksuelen ontworstelen aan een beeld namelijk het beeld dat zij de ‘experts’ zijn over het leven van hun cliënten door hun labels op te plakken. En ze moeten hun stem gaan uitbrengen op politieke partijen die de zorg weer aan hen teruggeeft.

De politiek moet hulpverleners een handje helpen om meer bij onze tijd passende en meer democratische werkwijzen in te voeren door de macht bij zorgverzekeraars, farmaceutische industrie en DSM weg te halen uit de GGZ. Zij verdienen er aan en gaan daar niet uit zichzelf mee stoppen. Integendeel: Elke keer als blijkt dat de zorg duurder is geworden sinds de marktwerking, komen ze met het zelfde argument: Er is nog niet genoeg marktwerking.

Hoe lang laten we ons dit waanidee nog aanpraten? De politiek moet juist in deze tijd van crisis een meer leidende rol op zich durven nemen. De politiek moet hand in hand met hulpverleners toewerken naar een duurzame hulpverlening.

Bij de vorige grote economische crisis, in de jaren dertig van de twintigste eeuw, was Roosevelt president van de Verenigde Staten. Onder hem werd er door de staat steeds meer uitgegeven aan zorg en kwam hij overeen met verzekeraars dat de de bedragen die zij ontvingen beperkt zouden worden. Hij bezuinigde òòk niet op cultuur. Integendeel: Werkloze kunstenaars kregen massaal regeringsopdrachten.

De politiek moet laten zien hoe we een sociale en moderne samenleving kunnen zijn. Gebaseerd op voortschrijdende inzichten uit de wetenschap. Niet-lineaire denkwijzen in de GGZ hebben allang bewezen effectievere vormen hulpverlening te kunnen bieden.

Als we willen dat de GGZ weer beter wordt, dan zullen we met elkaar afstand moeten doen van het marktdenken èn van het lineaire denken. Niet meer bezig zijn met de pathologie maar met de kracht van de cliënt en met het systeem om hem heen. Dit is ecologisch verantwoord hulpverlenen. Niet meer bezig zijn met: Hoe kan ik het meeste geld verdienen in de zorg, maar wat is de meest optimale hulp op de lange termijn. Er zijn genoeg alternatieven.


Dit bericht werd geschreven in 2012 en drie jaar later werd de DSM in Amerika afgeschaft.

9 reacties

Opgeslagen onder Persoonlijk en politiek, Psychologie, Zorgverzekeringen

Contract-vrije (onafhankelijke) psychologische hulp

Contract-vrij betekent dat er geen contract is afgesloten door de psycholoog met de zorgverzekeraar. Deze manier van werken heeft mijn voorkeur.

De reden van mijn voorkeur, en niet alleen die van mij, is dat zorgverzekeraars zich momenteel teveel aan het mengen zijn in de inhoud van ons beroep. Waarom zij dit doen heeft te maken met de huidige politiek die aanstuurt op marktwerking in de zorg. Het begint er steeds meer op te lijken dat de burger een soort handelswaar is en in kavels wordt doorverkocht en opgekocht. Veel mensen in de zorg zijn het hier niet mee eens. Zij zijn net zoals ik in de zorg of in het onderwijs gaan werken in de verwachting dat intrinsieke kwaliteit belangrijker is dan winst.

De aanhangers van de marktwerking geloven in een vreemde droom, nl. dat de kwaliteit van de zorg zal stijgen terwijl de prijzen steeds lager zullen worden. Eigenlijk lukt dit alleen door psychologen te contracteren en hen zodoende aan lage tarieven te houden. Veel psychologen zijn hier in meegegaan uit angst.

Zorgverzekeraars bedenken verschillende soorten kwaliteitscontracten waarmee zij psychologen proberen tegen elkaar uit te spelen. Mijn opleiding, voortdurende bijscholing, nascholing, intervisie en lidmaatschap van twee beroepsverenigingen zijn meer dan genoeg garantie voor de kwaliteit van mijn werk. Zorgverzekeraars kunnen en hoeven daar niets aan toe te voegen.

Bij een gecontracteerde psycholoog wordt de rekening direct naar de zorgverzekeraar gestuurd en wordt dit van zijn tegoed afgeschreven. Bij niet gecontracteerden krijgt de cliënt de rekening, betaalt deze en dient de rekening in bij de verzekering voor de vergoeding. Voor het niet sluiten van een contract worden psycholoog en cliënt ‘bestraft’ door de vergoedingen voor de behandelingen iets lager te laten uitkomen. Maar het aangaan van een contractuele relatie met een verzekeraar is onjuist. Het is immers niet mogelijk om twee heren, de verzekeraar en de patiënt, te dienen, zeker wanneer hun belangen conflicteren. De patiënt wil immers optimale behandeling, de verzekeraar wil beperking van de zorglasten.

Er zijn dus twee administratieve handelingen die de cliënt van een contract-vrije (onafhankelijke) psycholoog moet verrichten. Dit zijn: Betalen en declareren. Daar staan voordelen tegenover:

– De client kan gemakkelijker bijhouden welke bedragen er voor de psychologische hulp in rekening is gebracht.

– Er is geen inmenging van de zorgverzekeraar in prive-aangelegenheden van de cliënt. Zorgverzekeraars kunnen een gecontracteerde psycholoog makkelijker verplichten om informatie aan hen door te geven.

– Ik hoef niet door te verwijzen volgens een verzekeringsreglement als de cliënt en ik willen samenwerken. Zorgverzekeraars kunnen een gecontracteerde eerstelijns psycholoog dwingen om door te verwijzen naar de tweedelijn (een instelling of psychiater).

– De cliënt mag samen met mij de behandelwijze bepalen zonder dat de verzekeraar daarin beperkingen kan opleggen. Zorgverzekeraars kunnen namelijk een gecontracteerde psycholoog protocollaire therapievormen voorschrijven en ook kunnen zij behandeling verbieden voor een klacht waarvoor de cliënt al eerder in behandeling is geweest.

– Ik heb als contract-vrije psycholoog relatief meer tijd en aandacht om mij inhoudelijk met de behandeling bezig te houden omdat ik geen tijd hoef te besteden aan de administratieve romslomp die door zorgverzekeraars wordt opgelegd.

Door de privatisering van de zorg, de toenemende macht van de farmaceutische industrie en de kortdurende, op stoornissen gebaseerde, protocollaire behandelingen is de psychologische zorg een inhoudelijk stagnerende en financieel gestuurde markt aan het worden. Samen met veel andere psychologen sta ik zeer kritisch tegenover deze ontwikkelingen.

NB.

Er bestaan natura polissen en restitutie polissen. Men kan met beide soorten polissen hulp van een contract-vrije psycholoog vergoed krijgen. Zorgverzekeraars laten helpdesks soms grote onzin vertellen aan verzekerden over niet gecontracteerde hulp en over restitutie polissen.
Contract-vrije psychologische hulp wordt het best vergoed met een restitutie-polis, die vaak iets duurder is. De zorgverzekeraars werpen deze drempel op omdat zij bij de natura polis behorende gecontracteerde psychologen hebben die voor een relatief laag tarief werken. Geprobeerd wordt de cliënt over te halen om van die psychologen gebruik te maken want iedere zorg die de zorgverzekeraars kunnen leveren voor een lagere prijs maakt dat ze kunnen stunten met lagere premies. Een koopje betekent echter niet automatisch kwaliteit.

Zie over dit onderwerp ook:
de website van contractvrije psychologen

Een reactie plaatsen

Opgeslagen onder Zorgverzekeringen

Over zorgverzekeraars, marktwerking en contract-vrije psychologische hulp

Er is een groeiend aantal eerste- en tweedelijns psychologen dat er voor kiest om geen contracten met zorgverzekeraars af te sluiten.

De reden hiervoor is dat zorgverzekeraars in contracten voorwaarden stellen waar deze niet contractanten principieel bezwaren tegen hebben.

Een voorwaarde is bijvoorbeeld dat contractanten door de zorgverzekeraar verplicht worden om bepaalde vragenlijsten af te nemen bij cliënten. Niet contractanten willen graag zelf bepalen of, en zo ja, welke vragenlijsten zij willen afnemen. Die deskundigheid hoort bij hun opleiding.

Een andere voorwaarde is dat zorgverzekeraars de prijs vaststellen van een consult, afhankelijk van een aantal kwalificaties van de psycholoog, een prijs die de zorgverzekeraars eenzijdig bepalen.

Zo maken zij bv. onderscheid tussen standaard -en kwaliteitscontracten en daarvan hangt dan het tarief af.
Niet- contractanten vinden dat zij zelf het recht hebben om hun tarief vast te stellen en dat het criterium voor hun deskundigheid niet bij de zorgverzekeraars doch bij hun beroepsverenigingen dienen te liggen.

Eerste en tweedelijns psychologen zijn allemaal geregistreerd bij het register van Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG). Daar worden en horen ook de criteria te worden bepaald voor deskundigheid. En tevens hebben de beroepsverenigingen, het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), de Nederlandse Vereniging van Vrijgevestigde Psychotherapeuten (NVVP) en de Landelijke Vereniging van Eerstelijns psychologen (LVE) hierin een inbreng. Zorgverzekeraars dienen hierin op geen enkele wijze een bepalende stem te hebben.

Niet-contractanten zijn dus net zo deskundig als contractanten omdat zij ook allen geregistreerd zijn in het BIG register en aan dezelfde kwaliteitseisen voldoen als de meeste gecontracteerde psychologen.

Het belangrijkste bezwaar van de contract-vrije psychologen is echter dat zorgverzekeraars zich steeds meer en steeds vaker het recht toe-eigenen om dossiers van cliënten in te zien.

Dit wordt door de niet-contractanten ervaren als zowel een onaanvaardbare schending van het in de beroepscode vastgelegde beroepsgeheim van de psycholoog als een grove inbreuk op de privacy van de cliënt.

Veel cliënten blijken niet op de hoogte te zijn van deze eisen van de zorgverzekeraars.

Als zij deze horen zijn zij in de meeste gevallen graag bereid om wat meer te betalen ter bescherming van hun privacy en de vrijheid van handelen van hun psycholoog die hun vaak door hun huisarts is aanbevolen als de meeste deskundige en in hun geval de beste vertrouwenspersoon.

Als psychologen geen contracten met de zorgverzekeraars afsluiten betekent dit bij de meeste zorgverzekeraars dat er per consult minder aan een verzekerde vergoed wordt en dat deze dus per consult een hogere eigen bijdrage moet betalen. Deze zorgverzekeraars verkopen alleen de zgn. natura-polissen. Zorgverzekeraars die ook de zgn. restitutie-polissen aanbieden vergoeden in die polis evenveel aan gecontracteerde als aan niet-gecontracteerde psychologen. Anders dan in natura-polissen wordt dan het wettelijk vastgestelde recht dat verzekerden hebben op vrije keuze van behandelaar tenminste geborgd.

Maar financiële motieven zouden geen beperkingen mogen opleggen. De lagere inkomens kunnen hier de dupe van worden.

In de driehoek zorgverlener – cliënt – zorgverzekeraar is er een contract tussen behandelaar en cliënt. Daarnaast heeft de cliënt een verzekering afgesloten en is er dus een contract tussen de cliënt en de zorgverzekeraar. In de nieuwe zorgverzekeringswet wordt getracht de zorgverzekeraar tussen cliënt en zorg-verlener te positioneren, vanuit de gedachte dat dit de zorg goedkoper en beter beheersbaar zou maken.

De meeste contract-vrijen zijn van mening dat dit zo niet werkt. Het is ten opzichte van de cliënt bevoogdend en plaatst de zorgverlener in de positie van de onbetrouwbare, door de verzekering te controleren partij, waarbij deze laatste de rol van redder in het spel krijgt toegemeten. De zorgverzekeraar die, mede daartoe gedwongen door marktwerking, onafhankelijk en objectief het juiste zou doen om de prijzen laag te houden en de kwaliteit van zorg hoog. Contract-vrije psychologen zijn echter van mening dat het veel waarschijnlijker is dat het kostenbesparend werkt als de cliënt via directe ontvangst van de nota’s zich bewust wordt van hoeveel de zorg kost waarvan hij gebruik maakt.

Zij beschouwen de cliënt als een mondig iemand met een eigen verantwoordelijkheid en eigen beslissingsbevoegdheid.

Voor nadere informatie en voor een overzicht van niet- contractanten per regio kunt u zich wenden tot de website van de contractvrijepsycholoog.

Een reactie plaatsen

Opgeslagen onder Zorgverzekeringen