Aanmeld-formulier

PSYCHOLOGENPRAKTIJK GERIE HERMANS
 IMG_0002
GZ-psycholoog/Systeemtherapeut
BIG registratie: 590.6506.4025
AGB code: 94005567
Ruitersweg 49B
1211 KT HILVERSUM
035-6210745

DATUM INTAKEGESPREK ……………………………………………………………….

NAAM …………………………………………………………………………………………….

ADRES ……………………………………………………………………………………………

POSTCODE en WOONPLAATS …………………………………………………………..

TELEFOON …………………………………………………………………………………….

EMAIL ……………………………………………………………………………………………

GEBOORTEDATUM …………………………………………………………………………

REDEN VAN AANMELDING ……………………………………………………………..

EINDDATUM BEHANDELING …………………………………………………………..


FACTURERING (aankruisen wat van toepassing is):

  • ZELF-BETALEND/NIET DECLAREREND
  • ZELF-BETALEND/DECLAREREND

In het geval van declaratie zijn de volgende gegevens nodig:

  • AGB code huisarts ………………………………………………………………..
  • Uw klant-nummer zorg-verzekeraar ………………………………………..
  • Uw burger servicenummer …………………………………………………….

Betalingsvoorwaarden

De praktijk sluit geen contracten af met zorgverzekeraars. Psychologische hulpverlening komt desalniettemin in aanmerking voor vergoeding. U krijgt van mij aan het eind van de maand een factuur voor de consulten van die maand. Hiervoor geldt een betalingstermijn van 14 dagen of u nu wel of niet declareert bij uw zorg-verzekeraar. Betaling dient te geschieden op de door mij aangegeven wijze in de factuur. Indien u in gebreke blijft in de betaling binnen 14 dagen wordt de inning van de factuur na een herinnering overgedragen aan een incassobureau.

Declarerende cliënten ontvangen aan het eind van de behandeling nadat alle facturen voldaan zijn, een eindfactuur (voor het totaal aan consulten) waarmee zij bij hun zorg-verzekeraar de vergoeding kunnen claimen. Raadpleegt u voor de hoogte van de vergoeding uw zorg-verzekeraar.

Declarerende cliënten wordt gevraagd of zij een privacy-verklaring willen ondertekenen om het recht op privacy ten opzichte van de zorgverzekeraar te beschermen.

Afspraken kunnen tot 24 uur van te voren worden afgezegd. Daarna geldt het volle tarief van € 94,- per consult. Een enkel consult van een uur bestaat voor 3/4 uit contact en voor 1/4 uit voorbereiding/uitwerking. Voor een dubbel consult geldt relatief hetzelfde. Het intakegesprek is meestal een dubbelconsult.

 

Handtekening ……………………………………………………………………………….

Advertenties