Tagarchief: relaties

De therapeutische alliantie

Verschillende analyses tonen aan dat de kwaliteit van de therapeutische alliantie, ofwel de kwaliteit van de relatie tussen de cliënt en de therapeut, een belangrijke factor is als het gaat om het voorspellen van het resultaat van verschillende soorten therapieën.

Of de therapeutische alliantie sterk is heeft te maken met de mate van overeenstemming tussen cliënt en therapeut over het proces, de structuur (taken) en de gewenste uitkomst (doelen) van de therapie en het empathische contact (de band) tussen de therapeut en de cliënt. Hoe meer overeenstemming over de taken, de doelen en de band, hoe sterker de alliantie en dus hoe beter het resultaat, welke therapeutisch model er ook gebruikt is.

Binnen de systeemtherapie is het tot stand brengen van een sterke alliantie iets ingewikkelder omdat er meerdere cliënten in de therapieruimte aanwezig zijn. Relaties tussen de therapeut en jou, tussen de therapeut en belangrijke anderen zoals een partner, een ander gezinslid, de relatie tussen de anderen en jouzelf met de therapeut en de relatie tussen de anderen en jouzelf zonder de therapeut. De therapeut wordt veronderstelt om deze verschillende interpersoonlijke relaties en subsystemen in elke casus te onderkennen, te volgen en het bereik van de alliantie te begrijpen.

Het belang van de therapeutische alliantie wordt in de opleidingen tot systeemtherapeut onderkend maar zij concentreren zich vooral op de verschillende therapeutische modellen.

Het artikel ‘Letten op gevaren voor de therapeutische alliantie’ uit ‘het vaktijdschrift Gezinstherapie Wereldwijd‘ , jaargang 28 (2017), nr.1., waar dit blog-bericht op gebaseerd is, doet een pleidooi voor meer nadruk op de therapeutische alliantie binnen de opleidingen. Het wil de bedreigingen waaraan de alliantie onderhevig is en die door therapeuten (in opleiding) worden ervaren onderzoeken, het artikel gaat iets verder in op het onderwerp dan gewoonlijk en geeft concrete suggesties waarmee opleiders en supervisors de gevaren binnen de alliantie kunnen aanpakken en de opleiding in de therapeutische alliantie kunnen bevorderen.

Een goed idee want de specifieke therapeutische modellen kunnen wisselen maar de therapeutische alliantie speelt altijd.

De bedreigingen voor de alliantie

1. Te weinig zelfvertrouwen

Persoonlijke kenmerken als warmte, flexibiliteit en nauwkeurig interpreteren dragen bij aan de band. Empathie is essentieel maar ook een humorvolle of luchtige opstelling. Humor kan spanning verminderen en het laten gaan van emoties bevorderen. Een stijve, kritische therapeut of een die ongepaste zelfonthullingen doet verzwakt de alliantie. Het gaat om de ‘way of being’. Wanneer ben je als therapeut volledig aanwezig en verbonden?

Jonge therapeuten die ter compensatie van hun subjectief ervaren onvolkomenheden – de opleiding heeft hen technisch en theoretisch voldoende onderlegd – , teveel moeite doen om professioneel over te komen of met meer ervaring dan ze eigenlijk hebben, kunnen het vermogen verliezen om aanwezig en ontspannen open te blijven staan voor de behoeften van het cliënt-systeem. Ze kunnen hun cliënten gaan zien als een casus uit een leerboek in plaats van echte mensen die misschien wel dezelfde angsten hebben als zijzelf. Ze hebben te weinig zelfvertrouwen.

De oplossing: Supervisors, opleiders, medestudenten en collega’s kunnen feedback geven op de ‘way of being’. De supervisanten kunnen daarbij zelf aangeven tijdens welke momenten in een sessie zij zich echt verbonden voelden en tijdens welke momenten ze teveel in hun hoofd zaten of te sterk gefocust waren op hun eigen angst en te weinig op de ervaring van de client. Er moet ook goed opgelet worden of iemands ‘way of being’ verandert in het geval dat men werkt met individuele cliënten of met gezinnen of partnerrelaties.

2. Te weinig aardigheid

De therapeut (in opleiding) heeft niet veel sympathie of band met afzonderlijke cliënten of cliënt-(sub)systemen. Sommige cliënten zijn aan het begin van de therapie sterker gemotiveerd voor verandering en van zichzelf aardiger dan anderen. Of het kan zijn dat de leden van het systeem individueel wel aardig zijn maar wanneer ze in therapie bij elkaar zitten kan het door verbittering en conflicten moeilijker zijn om een band te krijgen met het systeem als geheel.

De oplossing: Verduidelijk je rol als therapeut door iedereen er expliciet aan te herinneren dat je als therapeut een bondgenoot bent van het hele systeem en niet alleen van de afzonderlijke leden.

Soms kan de therapeut in de chaos van het systeem worden meegenomen en zich als rechter of jury gaan opstellen. Ook dan moet de therapeut duidelijk maken dat h/zij er niet is om partij te kiezen. De therapeut mag het wel voor een lid van het systeem opnemen wanneer een ander lid het duidelijk bij het verkeerde eind heeft of wanneer die over de schreef gaat.

Nog een oplossing: wees nieuwsgierig naar de leden van het systeem en vooral naar de leden die je niet direct ‘aardig’ vindt.

De volgende zaken kan de therapeut zichzelf afvragen: Wat spreekt je aan in de presentatie van je cliënt? Is dat een punt van jezelf of van de cliënt? Welke onderliggende vermogens of sterke punten laat de cliënt zien? Waarom blijft de cliënt vastzitten in een patroon of blijft h/zij gedrag herhalen waarvan h/zij weet dat het niet zijn eigen gezondheid of die van de relatie(s) bevordert?

Om de relationele kant van de alliantie te bevorderen moeten therapeuten leren om te delen in oprechte gevoelens van hoop en kracht binnen het systeem zonder de tekorten of beperkingen van cliënten te bagatelliseren. Deze vaardigheden moeten zowel in supervisie als in therapie geoefend worden.

3. Te weinig feedback

De therapeut (in opleiding) heeft geen goede manier gevonden om veranderingen in zijn relatie met het cliëntsysteem te meten of te volgen. De therapeut kan wel menen dat het goed zit maar het is zo dat de client het ‘het beste weet’ als het gaat om het oordeel over de alliantie. Als therapeuten bang zijn voor negatief commentaar of voornamelijk een empathisch luisterende houding aannemen dan ontwikkelen ze niet de benodigde vaardigheden om feedback te krijgen over de alliantie. Het serieus nemen van de feedback leidt tot betere resultaten.

Oplossing: Er bestaan kant en klare alliantie- en uitkomstmaten waarmee je therapeutische vorderingen kunt volgen. Dit zijn korte instrumenten die snel en gemakkelijk gescoord kunnen worden.

Andere oplossing: Houd een feedback-interview met het cliëntsysteem over de alliantie. Het gaat om een gesprek met het hele systeem over hun ervaring in de therapie waarna je soepel kunt overgaan naar de inhoud van de sessie. Het op gang brengen van een dergelijk gesprek is een cruciale maar vaak verwaarloosde vaardigheid. Vragen die je kunt stellen zijn: Wat is voor u tot nu toe het belangrijkste moment of belangrijkste onderdeel van deze therapie geweest? Welke punten in mijn therapeutische stijl of benadering werken goed voor u? Wat hebben we in deze therapie gedaan wat voor u minder goed werkt? Als u zich in deze therapie niet goed begrepen voelt of vindt dat ik partij kies voor een ander gezinslid, hoe zou u mij dat dan laten weten? Therapeuten (in opleiding) zouden na afname van het interview kritisch kunnen reflecteren op hun vermogen om feedback uit te lokken en hoe ze dit in hun groeiende klinische repertoire kunnen opnemen. Persoonlijk vraag ik elk gesprek wat de client(en) van het gesprek mee naar huis nemen en deze vraag zou ik makkelijk kunnen laten volgen door een vraag over de relatie. Je zou over jouw feedback-instrument kritisch kunnen reflecteren waarbij je de volgende vragen beantwoordt: Wat is er in de alliantie veranderd  tijdens de behandeling? In hoeverre hebben de reacties van cliënten je indruk van de alliantie bevestigd of ontkracht? In hoeverre was je een andere therapeut toen je de feedback-vragen stelde? Wat heeft je verrast?

4. Te weinig respect voor de therapeutische modellen

Een sterke alliantie is niet het enige dat je nodig hebt om een goede relatie- en gezinstherapeut te zijn. Een alliantie werkt via de verschillende therapeutische modellen en technieken. De modellen geven de therapeut (in opleiding) structuur, organisatie en samenhang in de relatie met de client.

Oplossing: Leer om waardering op te brengen voor zowel de verschillende modellen en technieken als voor een gemeenschappelijke factor zoals de therapeutische alliantie. Bespreek in de opleiding de therapeutische alliantie in termen van hoe die ligt ingebed in de verschillende modellen. Zowel klassieke als moderne therapeutische modellen spreken op verschillende manieren over het belang van de therapeutische alliantie. Ze hebben er hun eigen termen voor. Minuchin en structurele therapeuten spreken over ‘meedoen’, strategische therapeuten spreken over ‘het sociale podium’. Minuchin zou als structureel therapeut de techniek van mimesis (weerspiegelen van de stemming of het gedrag van het gezin) gebruiken om de relationele dimensie van de therapeutische alliantie op te bouwen.

Zorgen dat cliënten zich op hun gemak, begrepen en niet beoordeeld voelen is een essentieel proces bij het opbouwen van een therapeutische alliantie. Een emotie-gerichte therapeut zoals Susan Johnson zou dit bevorderen met de techniek van empathische reflectie en Murray Bowen, die zich net als Johnson op de gehechtheids-theorie baseert, zou dit bereiken door zichzelf te presenteren als een voorbeeld van een niet angstige aanwezigheid. Een symbolisch-experiëntiële therapeut zou Carl Whitakers concepten humor en authentiek zelf gebruiken om het cliëntsysteem op zijn gemak te stellen.

Cartoon van Peter de Wit

 

5. Te weinig ‘uithuilen en opnieuw beginnen’

De therapeut (in opleiding) is zich bewust van een probleem in de alliantie maar weet niet hoe hij het aan moet pakken.

Er kan sprake zijn van een verdeelde alliantie waarbij de therapeut met een deel van het systeem een sterke alliantie heeft en een zwakke alliantie met een ander deel van het systeem. Als een therapeut de impasse weet op te lossen kan de alliantie zelfs sterker worden dan daarvoor.

Relationele problemen met de therapeut moeten op een veilige manier onderzocht worden in het hier-en-nu van de therapie. Een breuk in de alliantie kan direct duidelijk worden tijdens een uitbarsting van frustratie of boosheid maar kan ook nauwelijks merkbaar zijn, onuitgesproken en niet onderkent in het hier-en-nu. Cliënten kunnen niet uitkomen voor hun negatieve gevoelens tegenover de therapeut of de therapie uit angst om de therapeut te beledigen of te bekritiseren.

Oplossing: Strategieën oefenen om de alliantie te herstellen in vier stappen. 1.Emotionele reacties van cliënten op de breuk met de therapie of therapeut bekrachtigen en stimuleren. 2.Waardering tonen voor de openheid van de cliënten en hun vermogen om de breuk te onderkennen. 3.De gevolgen van de breuk bij de rest van het systeem onderzoeken. 4. De eigen rol voor het ontstaan van de breuk onderkennen. Dit kan tot een sterkere alliantie en positieve uitkomst leiden. Dit kan tijdens een opleiding of supervisie geoefend worden in rollenspellen.

Oplossing voor een verdeelde alliantie: Vermijdt triangulatie met subsystemen. Breuken veroorzaakt door het zich genegeerd, beoordeeld of bedrogen voelen kunnen in elke therapeutische setting voorkomen maar systeemtherapeuten kunnen ook te maken krijgen met verdeelde allianties. Dit kan voortkomen uit een therapeutische relatie met partners, ouders, ouders en kinderen, kinderen onderling of verdere familie. Bijvoorbeeld wanneer een tiener niet langer aan de gezinstherapie wil meedoen omdat ze erachter is gekomen dat de therapeut aan haar moeder heeft verteld dat ze stiekem naar een feestje is geweest. De triangulatie betekent in dit voorbeeld dat de therapeut de bondgenoot van de moeder wordt tegen het kind.

Tijdens de opleiding moet een therapeut leren hoe je kunt ingaan op verschillende soorten onevenwichtigheden in de subsystemen van de alliantie en hoe je omgaat met de gevoelens van ontstemde partners of gezinsleden over een oneerlijke of onrechtvaardige behandeling. In het volgende voorbeeld is te zien hoe een therapeut een verdeelde alliantie actief probeert te herstellen door overeenstemming te bereiken over taken en doelen. Het gaat om een relatietherapie.

Therapeut: Op grond van wat u mij vandaag verteld hebt, wat ik zie in uw dossier en wat ik merk aan uw intonatie en lichaamstaal vraag ik me af of u ontevreden bent over onze relatietherapie op dit moment.

Man: Ja, eigenlijk…deze therapie is vreselijk eenzijdig. Het lijkt er op dat mijn vrouw altijd het gevoel heeft dat het mij niets kan schelen en dat ik de oorzaak ben van alle problemen in onze relatie. Ik voel me gefrustreerd omdat u altijd haar kant kiest. Ik hoef geen 100 dollar per uur te betalen om dingen te horen die ik thuis voor niks krijg!

Vrouw: Daar ben ik het niet mee eens! Jij sluit je af en neemt nooit verantwoordelijkheid voor je eigen aandeel in onze problemen. Iedereen is er niet de hele tijd op uit om jou te grazen te nemen. Doe alsjeblieft niet steeds of ik niet besta! Onze therapeut is hier alleen maar om ons vaardigheden te leren om beter te communiceren en eerlijk ruzie te maken.

Therapeut (rechtstreeks ingaand op het ongenoegen van de man): U bent duidelijk van streek op dit moment, maar ik ben blij dat u zich voldoende vrij voelt om dit tegenover uw vrouw en mij uit te spreken. Het is veel beter dat u al aan het begin van onze behandeling deze frustraties op tafel legt, voordat u de handdoek in de ring gooit.

Man: Hoewel ik heel veel geef om mijn huwelijk, hebt u gelijk, het scheelt niet veel of ik wil helemaal ophouden met deze therapie!

Therapeut (tegen de man): Ik heb het niet zo bewust bedoeld maar door vandaag te proberen het standpunt van uw vrouw te begrijpen en haar gevoelens te bekrachtigen heb ik u het gevoel gegeven dat uw bijdrage aan deze therapie onopgemerkt is gebleven. Hoewel u zich nu gefrustreerd voelt, wil ik nog eens zeggen dat ik geloof dat u in onze sessies heel hard gewerkt hebt en dat uw bijdrage van wezenlijk belang is voor de toekomst van deze therapie. Voor we verder gaan wil ik u verzekeren dat ik geen partij kies – ik sta aan de kant van u en uw vrouw samen als paar.

Man: Ik heb zelf ook het gevoel dat ik hard gewerkt heb. Het is niet mijn bedoeling om in de verdediging te gaan of me af te sluiten wanneer zij mij vragen stelt. Hoewel ik nu ons patroon begrijp, heb ik er nog steeds geen vertrouwen in dat ik de vaardigheden heb om die spiraal thuis te doorbreken als puntje bij paaltje komt (kijkt naar vrouw voor steun). Op dit moment heb ik heel hard je vertrouwen nodig dat ik dit wil laten slagen maar ik weet niet goed hoe ik je daarvan kan verzekeren.

Vrouw: Ik weet het. Ik wil niet altijd het gevoel hebben dat ik een zeurkous ben, maar dat is voor mij de enige manier die ik ken om je aandacht te krijgen. In onze eerste sessie heb ik geleerd wat mijn rol is in ons patroon en dat mijn strategie duidelijk niet werkt. Geloof me, ook al wil ik dat niet altijd toegeven, ik ben ook een deel van het probleem!

Therapeut: Voor mij klinkt dit alsof jullie het meer met elkaar eens zijn dan jullie eerst misschien dachten. Niet alleen begrijpen jullie wat je eigen bijdrage is aan het patroon waar jullie nu in zitten, maar jullie hebben ook hetzelfde doel voor onze behandeling: jullie willen met elkaar communiceren zonder je zo gefrustreerd te voelen. Jullie willen je allebei sterker met elkaar verbonden voelen en hoopvoller. Klopt dat?

Vrouw: Natuurlijk.

Man: Dat is het enige dat ik ooit heb gewild!

Therapeut: Het lijkt er ook op dat ik jullie niet duidelijk genoeg feedback heb gegeven over jullie vorderingen (als paar en ieder afzonderlijk) en niet duidelijk genoeg met jullie over het verdere verloop van onze therapie heb gesproken. Nu jullie verzekerd zijn van elkaars positieve bedoelingen in onze sessies, kunnen we de vaardigheden gaan leren om het patroon te doorbreken waar jullie in terecht komen en effectiever te communiceren. Daarvoor gaan we nieuwe technieken oefenen zowel in de sessies met mij als in de week tussen de sessies, als huiswerk. Is dat een plan dat voor jullie kan werken?

Man: Ja ik moet leren wat ik anders moet doen als ik me gefrustreerd voel en me wil afsluiten.

Vrouw: Ja, ik wil leren hoe ik hem echt naar mij kan laten luisteren zonder steeds te hoeven zeuren.

6. Te weinig welomschreven doelen en consensus daarover

De doelen moeten van de cliënt of het cliëntsysteem komen en door de therapeut worden verhelderd en verfijnd. Als therapeuten zich richten op wat zij zelf belangrijk vinden komt de alliantie misschien nooit duurzaam tot stand. Als er onduidelijkheid is over de doelen leidt dit tot verwarring en frustratie bij zowel de client als de therapeut.

Oplossing: Ontwikkel doelstellingen. De therapeut moet de client hierin voorgaan en helpen bij het concreet maken van abstractie doelen. Specificeer welk gedrag er zal optreden, hoe vaak dat zal gebeuren en onder welke condities. De ‘wondervraag’ kan helpen om cliënten te laten visualiseren en omschrijven hoe het eruit zal zien als hun problemen zijn opgelost: “Als je problemen als door een wonder verdwenen zouden zijn wat zou je dan doen?”

In systeemtherapie kunnen er individuele en gezinsdoelen zijn of partner-relatiedoelen. Als er binnen het systeem onenigheid is over de doelen moet de therapeut op een verzoenende manier de doelen herformuleren door een gemeenschappelijke betekenis te zoeken en een gevoel van hoop te geven.

Het stellen van doelen moet deel uitmaken van een voortgaande dialoog tussen de therapeut en het systeem, een dialoog die geregeld opnieuw wordt opgepakt en bijgesteld.Samen onderzoek je de belemmeringen voor het bereiken van de doelen.

Tijdens hun opleiding kunnen studenten leren om therapeutische doelen op te schrijven en in een context te plaatsen door de volgende vragen te beantwoorden: Door welke leden van het systeem is elk doel geformuleerd? Is het doel van een paar, van een gezin of van een persoon? Hoe en wanneer wordt het bereiken van het doel gemeten? Hoe heeft de therapeut het doel gewijzigd of geherformuleerd om van het hele systeem steun te krijgen? Welke factoren kunnen het systeem er van weerhouden om de doelen te bereiken? In hoeverre heeft iedereen in het systeem er, op een schaal van 1 tot 10, vertrouwen in dat zij het doel zullen bereiken?

7. Te weinig duidelijkheid over huiswerk en andere therapeutische taken

Cliënten moeten aangeven welke doelen ze willen bereiken maar vaak moet de therapeut daarbij passende taken bedenken. Geschikte taken zijn afgestemd op het cognitieve en ontwikkelingsniveau van de client maar ook op zijn/haar cultuur, waarden en voorkeuren. Als een paar in therapie komt met de verwachting dat ze vaardigheden zullen leren on ‘eerlijk’ ruzie te maken en de therapeut een benadering kiest die op reflectie en inzicht gericht is zal er waarschijnlijk weinig overeenstemming over de taken tot stand komen.

Oplossing: Leg expliciet verband tussen therapeutische taken (inclusief huiswerk) en de eerder geformuleerde doelen. Synergie (een proces waarbij het samengaan van delen meer oplevert dan de som der delen) tussen doelen en taken leiden tot sterke emotionele banden. Een therapeut mag er niet van uit gaan dat cliënten vanzelf wel begrijpen waarom ze een bepaalde vaardigheid moeten oefenen. De therapeut moet zijn gedachtengang doorzichtig maken zodat cliënten die kunnen overnemen.

8. Te weinig steun van belangrijke anderen

Belangrijke anderen, sleutelfiguren, buiten de therapiekamer kunnen een effect hebben op de uitkomst van de therapie. Ze kunnen een rol spelen bij het tot stand komen of oplossen van een probleem.

Relatie en gezinstherapeuten zijn er toe uitgerust om met verschillende mensen tegelijk te werken. Toch hebben zij voor ongeveer de helft van de tijd individuele cliënten in de kamer. Ook in die gevallen beziet de therapeut deze individuele cliënten door een relationele en contextuele bril.

Bij het opbouwen van de alliantie met een individuele cliënt moet de therapeut zich er van bewust zijn dat h/zij te maken hebben met een systeem dat groter is. Personen in het ‘indirecte systeem’ die de behandeling net begrijpen of er niet in geloven kunnen het slagen of de voortgang van de therapie belemmeren. De individuele client kan familie en vrienden nodig hebben om de taken, doelen en therapeutische band te steunen.

Oplossing: De therapeut moet de invloed van het indirecte systeem actief onderzoeken en in de gaten houden. Vragen die daarbij kunnen helpen: Wat voor invloed heeft uw relatie met belangrijke anderen op uw voortgang in de therapie? Vindt u dat ik als therapeut voldoende besef hoe belangrijk sommige van uw relaties voor u zijn? Wat zouden de mensen die belangrijk voor u zijn vinden van de manier waarop de therapie plaatsvindt? Hebt u het gevoel dat de mensen die belangrijk voor u zijn erop vertrouwen dat deze therapie goed is voor uw relatie met hen? Wat betekent het voor u wat belangrijke mensen in uw leven over uw therapie denken?

Als de therapeut de indruk krijgt dat iemand in het indirecte systeem bedreigend is voor de voortgang van de therapie kan h/zij samen met de client grenzen stellen aan die invloed ofwel die persoon benaderen waarbij h/zij deze persoon overbrengt naar het directe systeem om het conflict aan te pakken.


Deze training in de therapeutische alliantie werd ontwikkeld met studenten op master niveau maar er zijn zeker nog vele andere strategieën die nog niet gedocumenteerd zijn. De schrijvers van het artikel zijn: Eli A. Karam, Douglas H. Sprenkel en Sean Davis.


Lees ook mijn andere bericht over de relatie tussen client en therapeut: Hechting tussen de cliënt en de therapeut.

 

 

 

 

Advertenties

2 reacties

Opgeslagen onder Systeemtherapie

Lezing Else-Marie van den Eerenbeemt

Deze lezing vond plaats in de kapel van de vrijzinnige geloofsgemeenschap aan de ’s Gravelandse weg in Hilversum op de dag van de nationale herdenking van de vliegramp met de MH17. Zij had er op televisie naar gekeken en het meest indrukwekkende er aan was het één voor een opnoemen van de 298 namen van de slachtoffers.

“Een naam is het eerste wat je van je ouders krijgt”… en zo komt van den Eerenbeemt op haar onderwerp; familierelaties. “Of je een naam krijgt waarmee je naar een voorouder vernoemd bent of een vreemde naam uit een ander land daar zitten al heel verschillende sferen achter”.

De boodschap van van den Eerenbeemt (afgekort: EM) moet wel zijn hoe belangrijk relaties voor ons mensen zijn en hoe we in die relaties moeten investeren. Wellicht een bekende boodschap, wij zijn immers sociale wezens, maar in deze individualistische maatschappij kan het niet vaak genoeg verteld worden. Een mens is geen mens zonder relaties. En het begint meteen bij de geboorte.

EM werkte vroeger in een huis waar baby’s van ongehuwde moeders geboren werden. Op één zaal lagen 30 baby’s. Je kon aan de gezichtjes zien welke baby’s de ‘afstandjes’ waren; de baby’s van wie de moeders afstand gedaan hadden en die het zonder de geur en de stem van hun moeder moesten doen.

Vaders hebben bij de geboorte een achterstand op moeders. Tegenwoordig proberen moderne vaders die achterstand al vroeg in te halen. Aanstaande vaders hebben het over: “Wij zijn zwanger”. Een vader had zelfs naar de huisarts gebeld met: “Onze vliezen zijn gebroken”. Deze vaders lukt het inhalen van de achterstand misschien wel.

Het woord vader betekent letterlijk: omheining! Een man had in therapie tegen EM gezegd: “Mijn vader was een los hek…” EM zei: “Hij heeft het in ieder geval geprobeerd”. “Ja”, zei de man: “Hij heeft het geprobeerd”. En zo werkt EM in haar therapieëen aan verbinding.

Ze ziet kinderen als grote verbinders. Zij sprak een moeder die gebroken had met haar moeder. Op een dag vroeg een van haar kinderen als cadeau voor haar verjaardag dat opa en oma op bezoek zouden komen want die had zij nog nooit gezien.

Een kind wil zijn ouders gelukkig maken. Kinderen proberen ouders te troosten. Maar hoe doe je dat als de ouders vechten? Kinderen blijven altijd trouw aan beide ouders en ze verdedigen hun beide ouders. Dit noemt EM het beginsel van de zijns-loyaliteit. Een kleuterjuf zei tegen een kind: “Jouw moeder kan geen klok kijken daarom kom je te laat”, en het kind zei: “Mijn moeder kan heel goed klokkijken”. De trouw van kinderen wordt in duizenden dossiers aangetoond. Een pleegkind die alles aan zijn pleegouders te danken had brak uiteindelijk toch met hen omdat hij de vernederende blik in hun ogen als het over zijn echte ouders ging had gezien.

EM spreekt over relationele ethiek: de ethiek van wat er tussen mensen gebeurt. Het geven en nemen. De liefde tussen mensen. En het allerergste is wanneer je geen betekenis hebt. Dan kun je depressief worden. Depressie ziet ze als een zwakke plek in de liefde. Die zwakke plekken zijn te vinden in relaties.

De partnerkeuze is iets magisch. Er valt een heleboel af te dingen op de tegenwoordige relatieadvertenties. Wat die ander allemaal wel niet moet kunnen! Wil die ander ook mee helpen zorgen voor een gehandicapt kind? Of voor een demente vader? Helaas zijn er tussen ouders met gehandicapte kinderen meer scheidingen. Kunnen we bij elkaar blijven als de ander kwetsbaar is? Als we dit kunnen hebben we het geheim van de langdurige liefde gevonden. Het gaat om diepte-investeringen in de liefde.

De loyaliteit van kinderen aan de ouders gaat het diepst maar ook de loyaliteit tussen broers en zussen is sterk. Een bekende uitspraak van EM is: “Broers en zussen zijn het merg van mijn bot”.

Binnenkort zal het weer Kerstmis zijn. En de Kerst ziet EM als één groot loyaliteitsconflikt. Ouders gaan op vakantie in het buitenland want ze willen de kinderen met Kerst niet tot last zijn. De Waddeneilanden zitten vol met kinderen met loyaliteitsconflikten. Het spannende aan tafel met Kerst is juist om te zien waar nou de trouw tussen mensen zit. Kunnen we dat niet meer verdragen?

Een bekende typering is die van de Martha en de Maria van de familie. De Martha is degene die na het eten de afwas doet en de Maria is degene die bij vader op schoot zit. Wie zijn de favoriete kinderen van de familie? Ouders hebben hun voorkeuren maar zijn bang om dit toe te geven. EM noemt dit: familiefaalangst.

Kinderen blijven hun ouders verdedigen tegenover opmerkingen van buitenstaanders. Onze ouders hadden ons wel lief maar ze konden ons niet troosten. Onze ouders hadden ons wel lief maar ze konden ons grote gezin niet aan. De dood van ouders is ook op latere leeftijd een aardverschuiving voor kinderen. En als de ouder overlijdt is het heel belangrijk hoe de partner daarop reageert. EM vroeg aan een gescheiden vrouw wat nou het moeilijkste was in haar huwelijk. De vrouw zei: “Dat hij niet terugkwam van zijn golfvakantie toen mijn moeder begraven werd”. De kracht van de liefde zit hem in de zorg.

Er zijn witte en zwarte schapen in families. De zondebok uit de familie moet alle kwaad meenemen. Maar de uitgestoten kinderen of de kinderen die minder betekenis hebben in families komen vaak terug aan het ziekbed van een ouder, om alsnog betekenis te hebben.

Volgens EM zijn alle waarheden over ouders waar. Een moeder van zeven kinderen is zeven moeders.

“Ik heb papa het meeste liefde gegeven, dat weet ik zeker, en nu krijg ik niets,” en deze dochter huilt. Erkenning is wezenlijk, ook bij het verdelen van de erfenis. Een zus zegt tegen een andere zus: “Jij krijgt die armband want jij was altijd zo lief voor moeder”. Dat iemand ziet wat je betekent hebt is het belangrijkst. Mensen zijn niet hebberig, het gaat om de erkenning.

“Waarom trouwen die kinderen in een luchtballon”, vroeg een moeder; “waarom niet gewoon bij ons in de achtertuin…”. Maar de moderne rituelen moeten speciaal en bijzonder zijn. Zijn de relaties dit ook? Dat valt te bezien.


Na de lezing werden vragen beantwoord die de toehoorders op een velletje papier schreven en overhandigden.

Een vraag ging over een kind dat onterfd werd door de ouders. Onterven is een kind afstraffen. Wat doen de andere erfgenamen? Het kan goed gemaakt worden bij de rechter maar dan worden de kinderen schuldeiser van hun ouders in plaats van erfgenamen. Volgens EM is er in iedere familie tenminste één rechtvaardige!

Er was een vraag over het helen van breuken in families. Volgens EM is definitief breken onmogelijk. Ze nodigt eerst iedereen apart uit om ieders verhaal te horen. In therapie zoekt ze naar verbinding en rechtvaardigheid. Hoe dieper de kloof hoe sterker de brug. Ze gaat op zoek naar extra peilers voor de brug. Wie kan er verbindend werken? Een oom of tante, neef of nicht. Die nodigt ze erbij uit.

Een vraag over grootouders die hun kleinkinderen niet meer zien. Als die weggestreept worden uit het leven van een kind, wie kun je dan nog vertrouwen, vraagt EM zich af. Grootouders kunnen helend zijn als ouders gescheiden zijn. Kinderen van gescheiden ouders die contact hebben met hun grootouders zijn beter af heeft onderzoek uitgewezen.

Ze kwam nog even terug op de gespleten loyaliteit bij scheidingen. Het vervreemden van het kind van één van de ouders geeft veel ziektes. Eigenlijk is het kind dat een van de ouders moet afwijzen beide ouders kwijt. Het is een fundamenteel existentieel recht: het recht op beide ouders.

Er was een vraag (van ondergetekende) over favoriete kinderen. Ja het is zo: ouders hebben hun oogappeltjes. Dit gaat in tegen het idee van gelijke monniken, gelijke kappen maar volgens EM is het nu eenmaal zo dat liefde van elastiek is. Wij kinderen hebben twee verschillende ouders maar onze ouders hebben verschillende kinderen. We mogen onze favorieten hebben als het maar rechtvaardig blijft heb ik begrepen.

We lopen allemaal kwetsuren op maar we krijgen ook (veer)kracht mee. Die kracht en kwetsuren gaan inderdaad samen. Dat ouders het beter willen voor hun kinderen dan zij het zelf gehad hebben, daarin zit de kracht van generaties. En kracht krijg je door erkenning. Het ergste is wanneer je ontkent wordt in wat je te geven hebt.

Een vraag over ‘het lege nest syndroom’. Dit bestaat nauwelijks meer. Kinderen blijven nog lang thuis. Het probleem is nu eerder: Hoe krijgen we de kinderen de deur uit. We zijn van een bevels-huishouding naar een onderhandelings-huishouding gegaan. Begrenzingen tussen ouders en kinderen zijn vager geworden. Vooral kinderen van gescheiden ouders blijven rond hun ouders cirkelen. Laatst was EM bij iemand thuis voor een vergadering en hoorde ze een zoon van boven roepen: “Mam, mam, mijn condoom is gesprongen!”


Een zeer inspirerende lezing over een serieus onderwerp waarbij af en toe enorm gelachen kon worden. Als toegift liet EM nog de Grand Partita van Mozart horen. Dit is een compositie waarin verschillende familieleden vertolkt door verschillende muziekinstrumenten en melodieën te horen zijn. Mozart had grote problemen in de relatie met zijn vader. Hulde aan EM en aan Mozart.

 

 

1 reactie

Opgeslagen onder Systeemtherapie

Mentaliseren, hechting en systeemtherapie

Net zoals ‘Mentaliseren en hechting’ vind onderstaand artikel zijn oorsprong in jaargang 20, nr 3 van het tijdschrift Systeemtherapie. De titel was oorspronkelijk: “Echt een kind van haar moeder” en het werd geschreven door Robert van Hennik en Annah Planjer. Deze collega’s laten zien hoe zij gezinsleden helpen om meer te mentaliseren en om flexibele verhalen over hun identiteit en relaties te ontwikkelen – flexibele verhalen in plaats van rigide verhalen of chaotische verhalen.

Dit artikel beschrijft hoe de gehechtheids-theorie en de systeemtheorie geïntegreerd kunnen worden zodat ook de wederkerigheid van de relatie ouder-kind en het bredere systeem rond de ouder-kind relatie een belangrijkere plek krijgt binnen een therapie die het mentaliseren wil bevorderen. Werkwijzen uit de narratieve therapie spelen een belangrijke rol hierbij.

“Echt een kind van haar moeder”, is een uitspraak van een tante over haar nichtje van 14 jaar, Nathalie. Op drie plaatsten zal de casus van Nathalie in het artikel terugkomen ter illustratie. 

Mentaliseren en gehechtheid worden opnieuw met elkaar in verband gebracht. Een onveilige basis (hechting) belemmert de ontwikkeling van een reflectief vermogen (mentaliseren) en het beleven van wederkerigheid in relaties. Bij angstig-vermijdende gehechtheid (de ouder was emotioneel niet beschikbaar en de gevoelens van het kind werden niet gespiegeld) leren kinderen zich af te sluiten voor contact. Ze gaan net als hun verzorgers de nadruk leggen op feitelijkheden en cognities en houden hun gevoelens op afstand. Bij angstig-ambivalente gehechtheid (de ouder reageerde vaak overdreven emotioneel geladen op de gevoelens van het kind) raken kinderen overdreven geprikkeld en zijn zij claimend en veeleisend in het contact.

angstig vermijdend

Gehechtheid in de werkrelatie met de therapeut

De twee verschillende manieren van onveilig gehecht zijn hebben invloed op de werkrelatie met de therapeut. Een veilig gehechte cliënt zal zichzelf ook in deze werkrelatie ervaren als iemand die de moeite waard is en er van uit gaan dat de therapeut sensitief en responsief zal reageren op zijn nood. Voor de angstig-vermijdend gehechte cliënt zal praten over problemen emotioneel belastend zijn en de angstig-ambivalent gehechte client zal een relatie aangaan waarin veel nadruk gelegd wordt op gevoel. Deze cliënten zullen hun gevoelens moeilijk kunnen koppelen aan concrete gebeurtenissen en deze gebeurtenissen moeilijk feitelijk kunnen beschrijven.

De rol van mentaliseren in gehechtheidsrelaties

Het begrip mentaliseren is ontwikkeld vanuit het psychoanalytisch gedachtengoed en de gehechtheidstheorie.

Mentaliseren is het veelal onbewust rekening houden met mentale toestanden van jezelf en anderen. Deze vaardigheid ontwikkelt een mens rond het vierde jaar in alledaagse interacties met gehechtheidsfiguren. Het spiegelen van gevoelens door de ouder draagt er aan bij. Als het goed is gebeurt dit spiegelen congruent met de gevoelens van het kind, voldoende ‘gemarkeerd’ (het is duidelijk dat het om het gevoel van het kind gaat en niet van de ouder) en contingent (het kind leert dat zijn acties of gevoelens een bepaald gevolg hebben).

Het spiegelen kan op een speelse, humorvole manier gebeuren. Door congruent, gemarkeerd en contingent te spiegelen, groeit er een stevig onderscheid tussen het ‘ik’ en de ‘ander’. Het kind ervaart dat de ander (de ouder) in staat is om bijvoorbeeld teleurstelling of boosheid te containen – te omvatten, te verteren voor het kind en terug te geven – zonder dat de ouder zelf (teveel) teleurgesteld, boos of gekrenkt raakt.

Het kind ontwikkelt een stevig en positief gekleurd ‘zelf’. Het weet dat zijn gedachten en gevoelens er toe doen. Er ontstaat een positief beeld van de ander. Die ander is in beginsel voldoende, good enough, sensitief en responsief.

Als iemand niet veilig gehecht is kan hij de psychische werkelijkheid op twee manieren beleven.

1) De equivalente manier: Een mentale beleving staat voor dit mens gelijk aan de realiteit. Men is zich nauwelijks bewust van een verschil tussen zichzelf en de ander of tussen zichzelf en de buitenwereld. Andere perspectieven dan het eigen perspectief worden niet gezien of niet verdragen. In deze toestand kun je dingen louter concreet begrijpen. Extreem rigide gedachtegangen, absolute overtuigingen van het eigen gelijk en de overtuiging dat jouw lezing van de gedachten van een ander de enige juiste lezing is, zijn kenmerken van de equivalente manier van beleven.

2) De ‘alsof’ manier: Gedachten en gevoelens leiden een eigen leven zonder dat er een koppeling is met de buitenwereld. De verhalen voelen als onecht aan. Dissociëren en pseudo-mentaliseren vallen hier onder. Bij pseudo-mentaliseren worden er met zekerheid beweringen gedaan over de gedachten of het gevoel van een ander.

Om het mentaliseren te bevorderen blijft de therapeut gericht op de manier waarop iets verteld wordt. De therapeut doet niet aan duiding van hetgeen de cliënt verteld. Hij beloont interacties waarin gezinsleden nieuwsgierig zijn naar elkaars perspectieven. Er is dan namelijk een besef dat een gedachte van een ander een weerspiegeling is van de werkelijke gebeurtenis.

Systeemtheorie en gehechtheids-relaties

Vanuit de systeemtheorie is het duidelijk dat veiligheid en veerkracht ontwikkeld worden in een web van relaties en ervaringen die gedurende de levensloop en door generaties heen ontstaan. In veel literatuur over hechtings-stoornissen wordt beschreven hoe een kind reageert op de inconsequente of afwezige ouder. Dit is een lineaire benadering. Maar interacties zijn volgens de systeemtheorie circulair: Zoals kinderen zichzelf in de ogen van de ouders ontdekken, ontdekken ouders zichzelf in de ogen van hun kinderen. Daarnaast kleuren inter-generationele conflicten en actuele stresserende omstandigheden de ouder-kind interacties. Ouder en kind beïnvloeden elkaar binnen grotere systemen en ontlenen veiligheid of niet aan die grotere systemen die hen omringen.

Emoties zijn geen autonome sensaties. Emotie wordt door Hughes (Attachment Focussed Family Therapy, 2007) intersubjectief gedefinieerd. Emoties ontlokken reacties afhankelijk van de betekenis die zij van iemand krijgen. Ouder en kind ervaren in onderlinge afstemming, acceptatie van elkaar in de relatie. Hughes spreekt van het co-reguleren van de betekenis van een (escalerende) emotie. Ouder en kind interpreteren non-verbale signalen in termen van innerlijke beleving. Zij reflecteren samen op de ervaring en bouwen samen aan een betekenis die daarbij past.

Als het kind 4 jaar is leert het om zich kritisch te verhouden tot de ouders, gaat het hun zienswijzen bevragen en gaat het begrijpen dat gebeurtenissen op verschillende manieren kunnen worden uitgelegd. De betrouwbaarheid van de ouders, maar ook de vrijheid om hun zienswijzen te bevragen zijn voorwaarden voor het samen creëren van coherente verhalen. In dit soort van verhalen zijn verschillende perspectieven geïntegreerd.

Een narratief perspectief

In het diagnosticeren van gehechtheids-problematiek is voor een narratief therapeut niet zozeer de inhoud maar zeker ook de vorm waarin over gehechtheids-relaties wordt gesproken, indicatief.

Gefragmenteerde onsamenhangende vertellingen over interpersoonlijke en emotionele thema’s zijn een kenmerk. Het ontbreekt aan een passende samenhang tussen de beschreven feiten en gevoelens en aan een passende integratie van positieve en negatieve aspecten van relaties. Dit beperkt het vermogen om te leren van ervaringen, om zich te vereenzelvigen met geprefereerde aspecten van het zelf en om in de sociale context veerkracht te ontwikkelen.

In de narratieve therapie zijn gesprekstechnieken ontwikkeld die uitnodigen tot reflectie, betekenis-geving en het samen bouwen aan voorkeurs-verhalen over het eigen leven, over de eigen relaties en identiteit. Narratieven ontstaan in conversaties met anderen en in innerlijke dialogen met een geïnternaliseerde ander of een geïnternaliseerde ander die bepaalde culturele normen en waarden representeert. Narratieve flexibiliteit neemt toe al naargelang er meerdere perspectieven mogen bestaan en leidt tot een breder verhaal. Circulair vragen stellen draagt bij tot het kijken vanuit een ander perspectief, tot het inleven in de mentale toestand van de ander, tot het ontwaren van intenties achter gedragingen van anderen. Circulaire vragen stellen is een mentalisatie bevorderende interventie van de therapeut: Hoe denk je dat jouw kind dit beleeft? Hoe denk je dat jouw vader dit beleeft? Enz.

Trauma is aantoonbaar beter te verdragen wanneer de ervaringen geïntegreerd kunnen worden in een coherent verhaal over de gebeurtenissen en wanneer deze verhalen gedeeld kunnen worden met een belangrijke ander. De narratief therapeut probeert naast het probleem-verzadigde verhaal een alternatief verhaal te laten ontstaan dat ervaringen beschrijft waarvoor nog weinig taal was en dat recht doet aan intenties, waarden en voorkeuren over jouw identiteit en leven. Hierover meer in het artikel over schrijftherapie bij trauma.

Michael White spreekt over ‘the absent but implicit’. Iemand die over wanhoop spreekt heeft ook een idee van wat hoop is. Een vrouw die vertelt dat zij door het geweld wat haar is aangedaan het vertrouwen in anderen is verloren, vertelt impliciet over iets wat van waarde is voor haar. Namelijk: Het vertrouwen hebben in anderen. Dat wat voor haar van waarde is werd door het trauma geschonden of raakte verloren.

Wat is de geschiedenis van deze waarde voor deze vrouw? Kan deze waarde verbonden worden met haar verhalen van nu en zo een contrast vormen met het probleem-verzadigde trauma verhaal? White spreekt over een ‘testimony to what was precious and violated’. Een getraumatiseerde cliënt zou zich extra goed kunnen identificeren met een nieuwe verhaallijn wanneer er respons van belangrijke anderen volgt op haar verhaal. Dit kan gestructureerd plaatsvinden in outsider witness conversations: Vanuit een veilige postie kan een cliënt reflecteren op de reacties van ‘getuigen van buiten’ op zijn verhaal en deze reacties van buitenstaanders verbinden met eigen belevingen en ervaringen. Als deze nieuwe verhalen wijder bekend raken en dieper beleefd worden, wordt het weer mogelijk om te leven vanuit datgene waar waarde aan gehecht wordt en wordt het weer mogelijk om verbindingen aan te gaan met diegenen die belangrijk voor de cliënt zijn.

Mentaliseren bevorderende narratieve systeemtherapie: Een integratie van verschillende visies

Overeenkomsten tussen de verschillende therapeutische benaderingen bij gehechtheids-problematiek zijn bijvoorbeeld het gestructureerd reflecteren, meta-communiceren en het stellen van circulaire vragen. Overeenkomsten tussen de Mentalisatie Bevorderende Therapie (MBT) en de narratieve therapie zijn het werken vanuit de not-knowing positie. De therapeut gaat er in beide benaderingen van uit dat hij niet kan weten wat de cliënt denkt en voelt. De therapeut is alleen deskundig in het stellen van vragen om daar achter te komen. Overeenkomstig zijn ook de inter-generationele ideeën: Ouders die veilig gehecht zijn hebben een grotere kans op veilig gehechte kinderen. Dallos (Attachment Narrative Therapy, 2006) brengt de gehechtheids-relaties in kaart (geno-gram, sociogram) en gaat op zoek naar de beleving van verlies en troost door de generaties heen. Hoe is emotioneel en gedragsmatig omgegaan met gebeurtenissen die een appel doen op het systeem? Dallos heeft aandacht voor de vorm waarin er verteld wordt: Op een coherente, chaotische of rigide manier. De manier waarop er verteld wordt zegt hem iets over de gehechtheids-stijl (veilige, angstige of vermijdende stijl).

Er zijn ook verschillen. Het eerste verschil gaat over de therapeutische relatie. In de systemische en narratieve benaderingen lijkt te worden voorbijgegaan aan het feit dat kinderen die onveilig gehecht zijn weinig besef hebben van de eigen mentale toestand en die van anderen. Zij zullen ook de therapeutische relatie niet automatisch als veilig, betrouwbaar en helpend beschouwen. Daarom wordt het belang benadrukt om aandacht te besteden aan het samen opbouwen van die relatie in het hier-en-nu, in de therapiekamer.

Een tweede verschil is het werken met het tweetal (ouder-kind of therapeut-kind) in de MBT of met een complexer systeem van gehechtheids-relaties in de systeemtherapie. Al die relaties hebben volgens de systeemtherapie invloed op het vormen van een veilige gezinsbasis. het derde verschil betreft de focus van de therapie. Bij MBT is het mentaliseren zelf de focus. Het idee is dat wanneer gezinsleden leren mentaliseren dat zij dan zelf hun relationele problematiek kunnen aanpakken. In de narratieve systeemtherapie is er meer aandacht voor  het bespreken van het emotionele appel in de relatie. Emoties worden volgens de narratieve systeembenadering niet alleen gestuurd door interne toestanden maar ook door interacties.

Op basis van deze overeenkomsten en verschillen komen van Hennik en Planjer op een werkmodel met 5 stappen waartussen ook heen en weer geschakeld kan worden.

1. Een veilige basis in de therapie.

2. Een veilige basis in het gezin.

3. Een context creëren voor meervoudige perspectieven en flexibele narratieven.

4. Het samen bouwen aan samenhangende en geprefereerde verhalen over identiteit en relaties.

5. Het bevorderen van het emotionele gezinsgesprek en het samen reguleren van affecten (gevoelswaarden).

Gedurende alle stappen wordt het mentaliseren bevorderd.

1. Veilige basis in de therapie. De rol van de therapeut is vergelijkbaar met de rol van de ouder die zijn kind voorziet van een veilige basis van waaruit geëxploreerd kan worden. Hij of zij geeft het goede voorbeeld en bespreekt wat hij of zij beleeft in reactie tot anderen en benoemt in het gesprek wat hij of zij zich voorstelt bij de mentale toestanden van de gezinsleden. De therapeut neemt daarbij een speelse, accepterende, waarderende, nieuwsgierige, niet-wetende  en empathische positie in.

Een voorbeeld: De moeder van Nathalie (14) is acht jaar geleden overleden aan een overdosis drugs. Nathalie is misbruikt in een pleeggezin en vervolgens in instellingen opgegroeid. De therapeut vraagt terwijl ze een schema tekenen van de mensen om haar heen: “Waar zou je mij zetten”? Nathalie: “Jij hoort hier niet bij. Als ik straks de deur uitloop, ben je mij vergeten”. De therapeut: “Goh, ik wist niet dat je dat over mij dacht. Het lijkt me moeilijk om iemand in vertrouwen te nemen waarvan je denkt dat die je zo gemakkelijk vergeten zal”.

2. Veilige basis in het gezin. Hoe kan het gezin aan alle gezinsleden een veilige basis bieden waarin zij kwetsbaar kunnen zijn en elkaar kunnen vertellen wat hun hechtings-behoeften zijn? De therapeut voelt zich vooral verantwoordelijk voor de veiligheid van de ouders. Samen met de ouders kan veiligheid voor de kinderen gewaarborgd worden. Er is aandacht voor de gezinsstructuur, interactiepatronen, inter-generationele patronen en het affectieve klimaat. Er is aandacht voor het her-positioneren van de ouders in een meta-positie waarin zij regie ervaren en holding bieden als de kinderen een emotioneel appel doen. Er is aandacht voor onopgeloste familie- en partner-relatieproblematiek, samenwerking tussen de ouders en het uit de driehoek halen met de kinderen. Als er troost en steun is, als er momenten zijn van mentaliseren en intersubjectiviteit wordt dit geïdentificeerd en bekrachtigd. Er is aandacht voor non-verbale signalen als uiting van mentale toestanden en relationele boodschappen.

Als er sprake is van een angstig-ambivalente hechtings-stijl in het gezin probeert de therapeut vooral om het reflectieve vermogen te vergroten door te werken met geno-grammen, gezins-levenslijnen, het traceren van circulaire patronen en het interviewen van geïnternaliseerde anderen. Door observatie en reflectie leren gezinsleden afstand te scheppen tot de emoties in plaats van direct te reageren. Als er sprake is van een vermijdende hechtings-stijl probeert de therapeut juist om de mogelijkheden tot expressie van emoties uit te breiden.

angstig-ambivalent

3. Meervoudige perspectieven en narratieve flexibiliteit. Voor gezinsleden met gehechtheids-problematiek is het vaak moeilijk om te accepteren dat eenzelfde gebeurtenis meerdere betekenissen kan hebben. Ieder gezinslid beleeft de gebeurtenis op een andere manier en geeft er een andere betekenis aan. Maar deze verschillen kunnen gezien worden als een bedreiging voor de stabiliteit van de relaties in het gezin. In de behandeling wordt een context gecreëerd waarin meerdere, verschillende, soms tegenstrijdige perspectieven naast elkaar kunnen bestaan. De narratieve therapie maakt gebruik van interventies zoals het externaliseren, het ontwikkelen van een meerstemmig zelf, interviewen met getuigen en verhalen maken.

Iemand met een angstige hechtings-stijl lijkt als persoon samen te vallen met zijn of haar gevoel. Door het gevoel te externaliseren kan de persoon zich er toe gaan verhouden en is het gevoel niet langer een vaststaande werkelijkheid. Er kan over het gevoel nagedacht worden en het kan bekeken worden. Het zelf is geen rigide entiteit maar een flexibele organisator van subjectieve ervaringen (Hughes, 2007) en een geïntegreerd geheel van geïnternaliseerde conversaties (Anderson, The reflecting team, 1991).

Een meerstemmig zelf wordt door de therapeut bevorderd door innerlijke conversaties bij de cliënt op te merken, aandachtig te volgen en te doen delen met anderen. De cliënt kan bijvoorbeeld de opdracht krijgen om een brief te schrijven aan iemand wiens stem hij van binnen hoort. Dit kan bijvoorbeeld een overleden familielid zijn.

Een voorbeeld: Nathalie schrijft een brief aan haar overleden moeder en vertelt haar hoe het met haar gaat. Vervolgens krijgt Nathalie de vraag om een door haar zelf bedachte brief van haar moeder terug te schrijven. Nathalie wordt uitgelegd dat zij haar moeder heeft gekend en op basis van deze kennis zich een voorstelling kan maken van haar moeders mening en waarden in het hier-en-nu en deze een stem kan geven die van invloed kan zijn op haar. Op deze manier kan de hoop die moeder voor Nathalie had een steunende rol voor Nathalie zijn en kan Nathalie eer betonen aan de wensen die haar moeder voor haar had.

De therapeut kan ook een gezinslid interviewen en andere gezinsleden vragen om als getuigen-team mee te luisteren. Het getuigen-team wordt na het interview gevraagd om met elkaar te reflecteren over wat er bij hen van binnen weerklonk tijdens het luisteren naar het verhaal van de geïnterviewde of hen te laten reflecteren over wat ze denken wat van waarde is voor de verteller. In deze gespreksmethode wordt de strijd om het gelijk vermeden en kunnen verschillende uitgesproken indrukken naast elkaar bestaan.

Het verhalen maken kan als volgt: De ouders schrijven op een lijn het chronologisch verloop van gebeurtenissen in de gezinsgeschiedenis. De gezinsleden tekenen ieder op een eigen lijn de eigen beleving bij deze gebeurtenissen. Zo ontstaat er een gedeeld coherent verhaal over de gezinsgeschiedenis en is er gelijk ruimte voor het onderling onderscheiden van de eigen beleving met die van de anderen.

4. Samen bouwen aan samenhangende voorkeursverhalen. Voor de dominante probleem-verzadigde verhalen worden alternatieve, contrasterende verhalen gezocht die tastbaar worden door ze te documenteren. Onopgemerkte initiatieven, intenties, kennis en waarden die gerelateerd zijn aan iemands persoonlijke geschiedenis worden naar voren gehaald en belicht. Er wordt doorgevraagd naar wat ‘afwezig maar impliciet aanwezig’ is. Michael White spreekt in dit verband over re-authoring en re-membering. Jouw eigen verhaal her-schrijven (re-authoring) en opnieuw deelnemer (re-member) zijn in een sociaal netwerk.

Vragen die de therapeut stelt zijn: Wat waren de bijdragen van belangrijke anderen aan het leven van de gezinsleden? Welke indruk denken de gezinsleden te hebben gemaakt op die belangrijke anderen? Kunnen ze stilstaan bij wat zij hebben bijgedragen en wat deze daaraan heeft kunnen ontlenen? Zo ontstaan er nieuwe verhaallijnen die verstevigd en tastbaar kunnen worden door ze te documenteren met brieven, tekeningen en film. Op deze documenten kunnen in een bredere sociale context reacties georganiseerd worden waarmee de voorkeursverhalen herkenbaar worden en een functie krijgen in het vormen van nieuwe relaties.

Een voorbeeld: Nathalie vertelde dat er in haar familie schaamte bestaat over de verslavings-problemen van haar moeder en de uithuis-plaatsing van de kinderen. “Er wordt eigenlijk niet meer over mijn moeder gesproken”. Nathalie besluit om een gedenkavond te organiseren voor haar moeder en vraagt familieleden foto’s en herinneringen mee te nemen. Na deze gebeurtenis interviewt de therapeut een tante van Nathalie, een zus van haar moeder. Nathalie luistert naar dit gesprek als getuige. De tante vertelde onder de indruk te zijn van het initiatief van Nathalie. “Zij is echt een kind van haar moeder”, zegt de tante. Nathalie kijkt er van op. “Het is dapper om het zwijgen in de familie te durven doorbreken”. De tante verteld dat haar zus zeer trots zou zijn geweest op Nathalie. Dapper zijn en lef hebben waren belangrijke waarden voor moeder. Zij had, als enige van drie zussen, het durven opnemen tegen een zeer autoritaire en gewelddadige vader. Nathalie heeft het van haar moeder om zich, ondanks de kans op weerwoord, uit te spreken, vertelt tante. Als moeder vanaf een wolk had kunnen meekijken, zou zij haar eigen lef in haar dochter terugzien. Zij zou zien dat zij niet enkel de moeder was die haar dochter in de steek liet, maar ook een moeder die haar dochter iets heeft kunnen leren.

5.  Het emotionele gezinsgesprek en het samen reguleren van affecten (gevoelswaarden).

Het samen zorgen voor veiligheid, het bevorderen van het mentaliserend vermogen, momenten van intersubjectiviteit en narratieve flexibiliteit krijgen voortdurend aandacht door het communiceren over gemoedstoestanden en gehechtheids-behoeften in het hier-en-nu. Ouders leren zodoende om uit de machtsstrijd te blijven, om niet afwijzend op negatief gedrag van kinderen te reageren maar om contact te maken met de gehechtheids-behoeften en angsten die achter het negatieve gedrag schuilgaan. Ouders leren grenzen te stellen zonder bedreigend te zijn. Ze ontdekken dat ze frustratie en conflict kunnen verdragen door bewust hun eigen gemoedstoestanden waar te nemen en dat zij zo hun eigen gevoelswaarden en impulsen kunnen reguleren. Zij leren om onderscheid te maken tussen hun eigen emotionele thema’s en de emotionele reacties die in het gezin hier-en-nu ontstaan. Ouders en kinderen ervaren in momenten van intersubjectiviteit dat de gezinsrelaties stabiel kunnen blijven ook als er spanning is en dat zij als het spannend is samen hun emoties kunnen reguleren.

Bij een angstig-vermijdende hechtings-stijl zijn gezinsleden gericht op feiten. De therapeut helpt hen dan om verborgen gevoelens te identificeren en te benoemen. De therapeut neemt hierbij een niet-wetende rol in maar probeert het samen met het gezin te begrijpen.

Bij een angstig-ambivalente hechtings-stijl overheerst de emotie. De therapeut helpt om afstand en reflectie te bevorderen. De metafoor van het ‘kind van binnen’ zou bijvoorbeeld geïntroduceerd kunnen worden. Ouders leren zo om hun emoties te begrijpen als gehechtheids-behoeften van het kind binnen in hen zelf.

Gezinspatronen waarin steun en troost geboden worden, worden herkent, benoemt en bekrachtigd.

Ten slotte

Ik hoop dat u als therapeut of u als cliënt (ouder of kind, broer of zus) enthousiast geworden bent voor de kracht van deze vorm van therapie. Ik ben het zelf in ieder geval.

7 reacties

Opgeslagen onder Psychotherapie - Trauma, Systeemtherapie