Tagarchief: Minuchin serie

Minuchin VII Het vormen van een therapeutisch systeem

‘WEES ER MAAR NIET ZO ZEKER VAN DAT U HET PROBLEEM BENT’

Het invoegen van de gezinstherapeut in het gezinssysteem

De therapeut moet volgens Minuchin de organisatie en de stijl van het gezin accepteren en zich er mee verbinden.  Hij moet de transactiepatronen van het gezin en de kracht van deze patronen zèlf ervaren. Hij voelt wat het gezinslid voelt dat wordt buitengesloten, op afstand gehouden, tot zondebok gemaakt. Maar hij voelt ook hoe het in dit gezin voelt om geliefd te zijn, om vertrouwd te worden of om op een andere wijze in dit gezin bevestiging te krijgen. Hij ervaart welke onderwerpen voor het gezin van belang zijn en in welke volgorde deze onderwerpen aan bod komen. Hij ervaart de gezinsmythes en neemt ze over, hij gaat mee in de communicatiepatronen en ontdekt welke kanalen open zijn en welke geblokkeerd of geheel gesloten. Hij kan botsen met de gezinswetten en merken welke mechanismen gebruikt worden om hem weer in ‘het gareel’ te krijgen. De manier waarop het gezin hem ‘mores leert’ leert hem het gezin kennen.

Andersom past ook het gezin zich aan om zich met de therapeut te verbinden. Minuchin vindt echter het invoegen aan de kant van de therapeut belangrijker. Hij vindt het van groot belang dat de aanpassingen die de therapeut, meestal spontaan, doet wel degelijk worden beschreven en geanalyseerd. Net zoals de antropoloog voegt de gezinstherapeut zich in in de cultuur van het gezin maar maakt zich daar ook weer van los. Deze afwisseling is cruciaal. Door het op afstand (losgemaakt) observeren van het hele veld kan de therapeut conclusies trekken die zijn ervaringen kunnen omzetten in een kaart van het gezin.

Anders dan de antropoloog is de gezinstherapeut geïnteresseerd in het veranderen van de cultuur en heeft hij de vakbekwaamheid om dit te doen met behulp van zijn doelen (gezinskaarten) en strategieën. Zonder het invoegen zal het hem echter niet lukken om deze in te zetten.

Het persoonlijke, ervarings-gewijze begrijpen en kennen van het gezin is dus een vitaal onderdeel van de gezinstherapie.

Iedereen die zich met gezinstherapie bezig houdt is onder de indruk van hoe moeilijk het is om het gezinssysteem te transformeren. En dit kan alleen gebeuren als de therapeut er in slaagt om het gezin binnen te komen op een manier die het gezin niet vreemd is.

Zijn interventies zullen er op gericht zijn dat het gezin zich beweegt in de richting van het doel maar hij moet ook reageren op wat er tijdens een sessie gebeurt. Deze reacties kunnen in strijd zijn met de uiteindelijke doelstelling. De leden van het therapeutische systeem zijn namelijk in een proces van wederzijds accomoderen. Eigenlijk wordt de voortgang van de therapie gemeten op twee verschillende tijdsdimensies: die van de zitting en die van de behandeling en de transformatie als geheel.

Drie typen van accomoderen door de therapeut

De therapeut laat zich bij het accomoderen leiden door het gezinssysteem. Als gevolg daarvan verloopt het meestal spontaan en is de therapeut zich er meestal niet van bewust. Toch moet de therapeut deze processen analyseren opdat hij zijn vaardigheden kan ontwikkelen en uitbreiden. Er zijn drie typen accomoderen.

Steunen

Dit gebeurde bijvoorbeeld in het gezin met de ‘adjudant’ waarbij de therapeut al snel ervoer dat de moeder de leiding had en dat zij er op stond om het hoofd van het gezin te blijven en de communicatie met de kinderen te regelen. De therapeut ging via de moeder contact met de kinderen maken. Steun-technieken zijn vaak gericht op individuele gezinsleden. De therapeut beloont de sterke kanten van het individu en hij versterkt de posities die de leden in het gezin hebben. Hij bevestigt door te accepteren dat de moeder het schakelbord van het gezin wil zijn. Maar hij steunt de gezinsleden ook met het accepteren van een herstructurering. In dit geval moest de therapeut de positie van de ‘adjudant’ aantasten om naar zijn therapeutisch doel toe te werken. Hij helpt dit (oudste) kind om dit te accepteren door hem op de jongere kinderen te laten passen terwijl de moeder bezig is met de geïdentificeerde patiënt: de dochter die een brandje had gesticht.

Iedere therapeut heeft zijn eigen stijl in het bevestigen van individuele gezinsleden. Volgens Minuchin is zijn collega, Whitaker een expert in het steunen op een manier dat er nieuwe mogelijkheden ontstaan voor individuele ontwikkeling. En zijn collega Montsalvo gaat na wat ieder gezinslid kan en deelt opdrachten uit die de gezinsleden helpen om competent op te treden. Beiden zijn gul met het geven van complimenten.

Steunende technieken hebben een herstructurerende werking vooral als ze gericht zijn op een deel van het gezin want dan moeten de andere leden namelijk ook veranderen.

‘Tracking’

Bij deze vorm van accomoderen pikt de therapeut de inhoud van de communicatie in het gezin op met de bedoeling om zich in het gezin te mengen. In zijn eenvoudigste vorm bestaat tracking (bijhouden, volgen) uit het stellen van verhelderende vragen, uit instemmende opmerkingen of uit aanmoedigingen  om op een bepaald punt door te gaan. Hij neemt de positie in van de geïnteresseerde luisteraar.

Met behulp van tracking kan de therapeut de gezinsstructuur verkennen. Bijvoorbeeld een therapeut pikte een opmerking op van een vader die zei dat hij niet van dichte deuren hield en paste tracking toe. Het exploreren van hoe het gezin zijn deuren en leefruimte gebruikte werd een metafoor voor het gebrek aan duidelijke grenzen in het gezin.

Maar tracking kan ook onderdeel worden van een herstructurerende strategie. Bijvoorbeeld bij de behandeling van het gezin met een dochter in de puberteit met een eetprobleem. De joodse therapeut en het gezin lunchten samen en tijdens de lunch stelde de therapeut uitvoerig allerlei vragen aan de joodse ouders over de joodse voedingswetten en regels. Ondertussen at de dochter haar lunch op. De therapeut had met tracking zichzelf tot een substituut voor de dochter gemaakt en een grens aangebracht tussen de ouders en de dochter.

Mimicri

Met mimicri past de therapeut zich aan bij de emotionele toon en stijl van het gezin. Als het gezin joviaal is zal hij dit zelf ook zijn. Mimicri is een algemeen menselijke eigenschap; terwijl een moeder haar kind voert doet zij ook zelf haar mond open. Geadopteerde kinderen gaan op hun adoptieouders lijken. Mimicri gebeurt spontaan en ook ervaren therapeuten gebruiken mimicri zonder het zich te realiseren.

Ook als het over de inhoud van de communicatie gaat kan mimicri gebruikt worden. Zowel Minuchin als Whitaker gebruiken hun eigen levensgeschiedenis bij het accomoderen: “Ik trouwde ook met een vurige vrouw” of; “wij zijn even oud”, of; “ik ben nog rustelozer dan u”. Deze communicaties verhogen het gevoel van verwantschap.

Mimicri kan ook gebruikt worden om te herstructureren. Als de therapeut het gevoel van verwantschap versterkt met een gezinslid dan stijgt daarmee ook zijn aanzien of machtspositie.

Het onderscheid in deze drie technieken helpt de therapeut om zijn kundigheid in het accomoderen te analyseren en al doende uit te breiden.

Diagnose

Een systeem-diagnose verschilt radicaal van een medische diagnose. De systeemdiagnose berust op het accomoderen van de therapeut met het gezin en op zijn ervaring van hoe de gezinsleden dan met elkaar in interactie zijn. De focus ligt niet op de geïdentificeerde patiënt, niet op het individu. Ook al wil het gezin dat de therapeut de geïdentificeerde patiënt verandert en niet dat hij verandering aanbrengt in hun interacties.

Maar de therapeut ziet de geïdentificeerde patiënt als het gezinslid dat op de meest zichtbare wijze een probleem tot uitdrukking brengt dat het hele systeem aangaat. De geïdentificeerde patiënt heeft speciale aandacht nodig maar het hele gezin zal doelwit zijn van therapeutische interventies.

Een deel van het diagnostisch proces bestaat dus uit het verruimen van het denken over wat het probleem is. De focus moet zodanig worden uitgebreid dat hun begrip van het probleem ook de gezinsinteracties in hun huidige context gaan bevatten.

Bij het taxeren van de gezinsinteractie richt de therapeut zich op 5 belangrijke aspecten:

1. De gezinsstructuur in kaart gebracht (gezinskaarten) en de alternatieve structuren die beschikbaar zijn.

2. De flexibiliteit; de mogelijkheden tot groei en herstructurering. Hoe zullen de relaties, coalities en organisatie van de subsystemen verschuiven als verandering in de context (stress binnen of buiten het gezin) om aanpassing vraagt.

3. De resonantie; de gevoeligheid van het systeem voor gedragingen van de individuele leden. Die gevoeligheid kan uiteenlopen van zeer gevoelig (‘kluwen’ gezin) tot zeer geringe gevoeligheid (‘los zand’ gezin). In een ‘kluwen’ gezin worden afweermechanismen snel actief (emoties lopen hoog op) en in een ‘los zand’ gezin juist niet.

4. De context van het gezin. Bronnen van steun en stress binnen het ecosysteem van het gezin.

5. De wijze waarop de symptomen van de geïdentificeerde patiënt worden gebruikt bij het handhaven van de transactiepatronen in het gezin.

De diagnose van de interactie

Deze diagnose wordt verkregen door het interactieproces van het zich invoegen. Hoe reageert het gezin op de peilingen van de therapeut. De diagnose ontstaat uit de wijze waarop het gezin reageert op de tussenkomst van de therapeut. Stel dat de vader van een gezin een lange monoloog houdt over de levensgeschiedenis van een van de kinderen. De rest van het gezin houdt zich rustig. De therapeut luistert naar de monoloog maar merkt ook op dat de vader de spreekbuis van het gezin lijkt te zijn. Dus begint hij te peilen. Hij vraagt bijvoorbeeld naar de mening van de moeder. De reactie van het gezin hierop is ook een peiling. Het uitproberen hiervan levert misschien een ‘mini-crisis’ op en waardevolle informatie over de structuur, de flexibiliteit en de tolerantie van het gezin.

In het eerste gesprek krijgt de therapeut meestal een goed geordend verhaal wat het gezin al vaker heeft verteld. Maar de reacties die de gezinstherapeut met zijn peilingen oproept bij het gezin geven meestal informatie die veel minder verstandelijk overkomt. Gewoonlijk geeft deze informatie een blik op de onderliggende transactiepatronen; de ‘dans van het gezin’.

Wat de mensen zeggen, logisch georganiseerd, inhoudelijk materiaal is belangrijk. Maar even belangrijk zijn de non-verbale gegevens: de stemnuances, aarzelingen, enz. Aanvullend materiaal zoals de volgorde waarin dingen zich afspelen, wie tot wie spreekt en wanneer. De peilingen van de gezinstherapeut geven tevens informatie over alternatieve transactiepatronen, over de flexibiliteit van de gezinsorganisatie.

Eigenlijk is de ontmoeting met de therapeut op zich al deel van de gezinsdiagnose. Alleen al zijn binnenkomst in het gezin is een interventie en heeft invloed. De therapeut moet zich realiseren dat hij zelf van invloed is op het beeld dat hij krijgt van het gezin.

Een voorbeeld: het gezin Smidt

Meneer Smidt is de geïdentificeerde patiënt. Hij is twee keer opgenomen geweest met de diagnose bipolaire stoornis. Deze diagnose is door velen bekrachtigd (beaamd, versterkt) en toch zegt de gezinstherapeut in het intakegesprek: ‘WEES ER MAAR NIET ZO ZEKER VAN DAT U HET PROBLEEM BENT’. De therapeut daagt de gezinsleden uit om hun begrip van de situatie te verbreden. Hij vraagt meneer Smidt: “Als u zo gespannen bent, wie of wat maakt u dan zo gespannen?’ De therapeut kiest hier voor de ‘frontale aanval’ omdat hij ervaren heeft dat gematigde interventies geen zin hebben op dit punt in het gesprek. Het blijkt snel genoeg of het gezin zich aanpast aan de therapeut of niet.

Interactie diagnoses of gezinsdiagnoses veranderen voortdurend

De diagnose veranderd voortdurend terwijl het gezin zich aanpast aan de therapeut of weerstand biedt en terwijl het zich herstructureert of juist weerstand biedt tegen de herstructurerende interventies van de therapeut. Het invoegen is eigenlijk op zich zelf al een herstructurerende interventie.

Een ander verschil met de diagnose uit het psychiatrisch handboek is dat het geen vaststaand individueel etiket is waarmee de meest opvallende psychologische karakteristieken van een individu benadrukt worden. In gezinstherapie worden individuen en gezinnen gezien als in relatie met en mee-veranderend met de context waarin zij leven.

Het voordeel van een diagnose die zich gaandeweg ontwikkelt en die rekening houdt met de context is dat deze de weg wijst voor therapeutische interventies. Diagnose en therapie zijn niet meer te scheiden. Dit soort diagnose kan ook niet los gezien worden van de prognose (hoe het  in toekomst zal gaan met de geïdentificeerde patiënt en het gezin). Wat zich aan gezinstransacties voordoet zodra het gezin zich associeert met de gezinstherapeut, toont alternatieve transacties waarvan het belang voor de therapeutische groei kan worden getaxeerd.

Iedere diagnose is een manier van groeperen van gegevens. De gezinstherapeut werkt met een systeem van mensen die met elkaar verbonden zijn en die invloed hebben op elkaar. Als zijn groepering van de gegevens hem voor een onoplosbaar probleem stelt, kan hij zoeken naar een andere invalshoek op hetzelfde complexe verschijnsel.

Bij meneer Smidt bijvoorbeeld was een eerste voorlopige diagnose van de therapeut voor de interactie tussen meneer en mevrouw Smidt als echtgenoten, dat mevrouw Smidt de steun van haar man nodig had om over haar seksuele problemen heen te komen. Deze diagnose had misschien zijn beperkingen maar had het voordeel dat hij tot een geheel andere behandelwijze leidde en wel een die het gezin Smith kon helpen.

Het therapeutisch contract

Net als de diagnose groeit het contract mee met het therapeutisch proces.

Het gezin wil dat het aangemelde probleem wordt opgelost zonder dat hun transactiepatronen verstoord worden. Maar of de geïdentificeerde patiënt verandert hangt nu juist af van een verandering in de transactiepatronen. De therapeut wil de visie op het probleem verruimen. Er moet dus een zekere mate van overeenstemming komen over de aard van het probleem en het doel van de verandering.

Als het in het begin niet mogelijk is om de doelstelling te verruimen dan kan het contract beperkt blijven tot: “Ik zal u helpen met uw probleemkind”. Maar als al gauw blijkt dat de ouders ook over de andere kinderen niets meer te zeggen hebben dan kan de doelstelling verruimd worden.

In het contract kan ook staan of de therapeut ook gaat helpen met problemen die het gezin heeft met anderen buiten het gezin. Ook kan er iets afgesproken worden over de frequentie van de sessies. Dit kan allemaal veranderen maar een zekere mate van overeenstemming moet er zijn.

In het voorbeeld van het gezin met de ‘adjudant’ zal de therapeut de moeder helpen met de dochter die brandjes sticht maar hij is ook bezorgd over de andere dochter en over de moeder als alleenstaande ouder met financiële problemen. Hij is op een begrijpende manier bezorgd over de neiging van deze overbelaste vrouw om tegen haar kinderen te schelden en hij gaat haar met dat probleem helpen.

Invoegen in subsystemen

Voor gezinstherapeuten is het vaak het makkelijkst om in te voegen bij de volwassenen in het gezin waardoor de kinderen tekort komen. De ouders vormen het voor de hand liggende subsysteem om tot gezinsherstructurering te komen maar vaak is dit de enige reden. Minuchin vindt dat een gezinstherapeut in staat moet zijn om zich aan te passen aan de kindertaal. Daarbij is de non-verbale taal van zowel de ouders als de kinderen belangrijk.

Twee voorbeelden

– Whitaker’s belangrijkste invoeg-techniek tijdens de eerste zitting met een gezin met een bedplassende, geïdentificeerde patiënt en met een baby is dat hij probeert contact te maken met de baby. Hij zit op de grond en kietelt de baby. Het gevoel van acceptatie en steun tussen de gezinsleden groeit zichtbaar. De stemming in het gezin verandert en de verwijtende moeder van het bedplassende kind wordt de trotse moeder van een stralende baby.

– Montalvo vraagt aan de ‘zondebok’, de geïdentificeerde patiënt, het meisje dat de brandjes sticht, hoe groot het vuur was en gebruikt daarbij gebarentaal. Met de ‘adjudant’ van het gezin maakt hij grapjes om de herstructurering die hij als doel heeft (de ouderlijke taak aan de moeder overlaten): “Je hebt het veel te druk joh, je raakt overwerkt”.


Sommige gezinstherapeuten vinden dat alle gezinsleden aanwezig moeten zijn opdat een open communicatie ontstaat. Het voordeel is ook dat gezinsgeheimen en -mythes worden tegengegaan als iedereen aanwezig is. Maar werken met aparte subsystemen kan een machtig hulpmiddel zijn bij herstructurering. Bijvoorbeeld als het een ‘kluwengezin’ is waar de grenzen tussen de subsystemen vaag zijn en de emoties hoog oplopen. Door subsystemen apart uit te nodigen slaagt de therapeut er beter in om een duidelijke grens te trekken rond het subsysteem van de ouders en zo een herstructurering mogelijk te maken.

Voor een eerste zitting zal de therapeut iedereen uitnodigen eventueel met grootouders er bij als die deel uitmaken van het gezin. Observatie van het hele gezin kan de therapeut helpen om de verschillende manieren te ontdekken waarop ieder gezinslid aan de disfunctionele patronen mee werkt. En het geeft hem een idee over de macht die ieder gezinslid heeft om verandering in het gezin te bevorderen of tegen te houden.

Gezinsleden opnemen of buitensluiten is een machtige strategie om te onderzoeken hoe subsystemen functioneren in wisselende contexten. Een ‘adjudant’ kan een heel gehoorzaam kind zijn maar kan in een kleine despoot veranderen als hij op de andere kinderen moet passen. Een moeder die heel goed met haar kinderen omgaat kan ineffectief worden als haar eigen moeder aanwezig is. Een kind dat beschermd wordt door zijn moeder kan binnen het subsysteem van de kinderen het zwarte schaap zijn. In grote gezinnen zijn er weer differentiaties binnen het subsysteem van de kinderen. Transactiepatronen kunnen enorm veranderen als men de ouders van een groot gezin ziet samen met de ene of de andere subgroep van kinderen.

Afhankelijk van het verloop van de behandeling werkt de therapeut met de hele groep, een subgroep of een individu. Het werken met telkens andere onderdelen van het gezin kan herstructurering bevorderen. Leden van een coalitie kunnen gescheiden worden. Leden van een coalitie kunnen ook juist samen uitgenodigd worden zonder degene tegen wie zij zich richten. Leden die tegen elkaar gekant zijn kunnen uitgenodigd worden om de aard van hun transacties te veranderen.

Voorbeeld

In het gezin met de ‘adjudant’ vroeg Montalvo aan de moeder of zij het kind dat zij als de zondebok ziet (het meisje dat brandjes stichtte), wil leren hoe zij lucifers moet aansteken. In deze sessie waar alle kinderen bij waren schept hij een grens die de andere kinderen buitensluit waarna een plezierige interactie tussen de moeder en de geïdentificeerde patiënt plaats vond.


Deelname van een te dominerend gezinslid kan ingeperkt worden door eenvoudigweg de afstand te vergroten door van stoel te wisselen of te verschuiven of door hem of haar een observerende rol te geven. Zo kunnen processen op gang komen die er anders niet zouden zijn. De therapeut kan zich bij één subsysteem voegen en een andere buitensluiten door ruimtelijk wat te schuiven en territoria te scheppen die de communicatie tussen tussen bepaalde gezinsleden vergemakkelijken. Al deze interventies zijn ook waardevol als peilingen binnen het diagnostisch proces.

Invoegen en herstructureren

Het onderscheid tussen invoegen en herstructureren is kunstmatig. Het therapeutische systeem is als geheel in beweging. Invoegen, peilen, observeren, helpen, het afspreken van een contract, het op gang brengen van transformaties volgen elkaar afwisselend op in een interessant en complex vlechtwerk.

In de ene school systeemtherapie neemt de therapeut de afstandelijke positie in van de expert en worden accomodatie-processen gezien als ondergeschikt. Alleen wanneer het aanpassen aan elkaar het karakter krijgt van een tegenoverdracht (persoonlijke gevoelens van de therapeut t.o.v. de cliënt) moet dit onder controle gehouden worden.

In de andere school (de existentiële school: therapie die zich richt op de handelende en beschouwende persoon en de onmiddellijke situatie) accomoderen therapeut en gezin aan elkaar en is verandering het resultaat van deze wederzijdse accomodatie. Er valt geen specifieke maar algemene groei te verwachten. De therapeut werkt van binnen uit, zonder afstand te nemen.

In de structurele systeemtherapie worden beide scholen beschouwd als essentieel voor de behandeling. Accomodatie-processen zijn specifieke handelingen waarmee de therapeut subjectieve kennis op doet van de gezinstransactie-patronen en waarmee hij zichzelf in de positie zet van leider van het therapeutisch systeem. Herstructurering vraagt specifieke veranderingen in de gezinsorganisatie. De therapeut heeft afwisselend de positie van de afstandelijke expert en de geëngageerde positie van de existentiële benadering.

Advertenties

3 reacties

Opgeslagen onder Systeemtherapie

Minuchin VI. Over transformatie en verandering

Minuchin: “Het gezin moet een stelsel zijn voor groei en genezing van al zijn leden”

Het gezinslid dat is bestempeld tot patiënt

In deze serie over de structuurtherapie van Minuchin is al eerder het begrip ‘geïdentificeerde patiënt’ gevallen. De betekenis heeft wel iets weg van zondebok. Het gaat om het gezinslid dat ‘problemen’ heeft of dat ‘het probleem is’ oftewel het gezinslid dat door de andere gezinsleden is bestempeld tot ‘patiënt’. Maar de symptomen van de ‘geïdentificeerde patiënt’ worden door het gezinssysteem bekrachtigd (in stand gehouden, versterkt).

Volgens Minuchin kunnen de symptomen het disfunctioneren van het gezin tot uitdrukking brengen. De symptomen kunnen ook elders ontstaan zijn en vervolgens door het gezin gebruikt en onderhouden worden.

Een disfunctioneel gezin is een systeem dat als reactie op interne en externe eisen om te veranderen stereotiep gaat functioneren. Het systeem wil verandering tegen gaan en om dit te bereiken maakt het de gezinsstructuur (het impliciete en expliciete geheel aan afspraken) tot een ding, tot een op zich bestaand iets dat vast staat. Vertrouwde transactiepatronen worden gehandhaafd met een starheid die iedere mogelijkheid tot een alternatief blokkeert. Het selecteren van één persoon die het probleem is, is een eenvoudige methode om het systeem in stand te houden.

Deze visie van Minuchin was in de jaren ’70 revolutionair en dat is deze, in de huidige gemedicaliseerde en op het individu gerichte geestelijke gezondheidszorg, nog steeds. Veel psychologen en psychiaters dragen nog steeds niets anders dan de individualistische visie uit. In de behandeling van gezinnen met kinderen wordt er vaak voorbijgegaan aan de mogelijkheden die de systeemtherapie biedt. De individualistische visie wordt soms terecht bekritiseerd als gebaseerd op pseudo-wetenschap. En zelfs de ‘geïdentificeerde patiënt’ zelf lijkt deze manier van behandelen vaak te prefereren. Zie mijn eerdere blogbericht: ‘De patiënt wil zelf voor gek worden verklaard‘. Maar binnen het grotere systeem van onze maatschappij is weinig ruimte voor de systeembenadering.

Er zitten natuurlijk ook veel nuttige kanten aan individuele therapie. Zie hiervoor bijvoorbeeld alleen al het therapeutische werk van Ingeborg Bosch. Maar Minuchin ziet het als de taak van de therapeut om het gezin en de ‘geïdentificeerde patiënt’ te helpen door middel van het faciliteren van een transformatie van het systeem.

Drie belangrijke stappen in het veranderingsproces

– De therapeut voegt zich bij het gezin in een leiderspositie.

– De therapeut brengt de gezinsstructuur aan het licht en evalueert die. (Zie hiervoor mijn eerdere bericht over de gezinskaarten maar ook bijvoorbeeld door het werken met poppetjes kan de gezinsstructuur aan het licht gebracht worden. De therapeut zet dan ook zichzelf met een poppetje op tafel.)

–  De therapeut schept omstandigheden waarin transformatie van de structuur mogelijk wordt. Hierdoor zullen de posities van de gezinsleden ten opzichte van elkaar veranderen. Impliciete en expliciete afspraken zullen veranderen. De ‘extra-cerebral mind’ van ieder gezinslid wordt getransformeerd waardoor zijn eigen ervaring veranderd. Dat is van belang voor alle gezinsleden maar vooral voor de geïdentificeerde patiënt. Hij wordt bevrijd uit zijn afwijkende positie.

Wat betekent transformatie en verandering in gezinstherapie?

Transformatie van de gezinsstructuur betekent dat de posities van gezinsleden ten opzichte van elkaar veranderen. Transformatie is de herstructurering van het gezinssysteem en de transformatie leidt tot  verandering; tot veranderde ervaringen voor de gezinsleden. Niet de samenstelling van het gezin wordt veranderd maar de wijze waarop de gezinsleden zich tot elkaar verhouden.

De therapeut verliest de individuele gezinsleden niet uit het oog maar hij richt zich op een verbetering in het functioneren van het gezinssysteem. Het gezin moet een stelsel zijn voor genezing en groei van al zijn leden. De gezinstherapeut is verantwoordelijk voor het verwezenlijken daarvan.

Voorbeeld: Gezin met een dochter met anorexia nervosa

Omdat de therapeut verantwoordelijk is voor de transformatie moet hij interventies doen die het systeem uit zijn balans brengen. Dit doet de therapeut bijvoorbeeld bij een gezin met een dochter van 14 met anorexia nervosa. De kaart die de therapeut heeft gemaakt laat een symbiotische coalitie zien van moeder en dochter. De echtgenoot en moeder’s moeder vormen ook een coalitie die de moeder isoleert binnen het subsysteem van de volwassenen. De moeder kan alleen bekwaam en competent zijn in de relatie met haar dochter. Het doel van de therapeut is om een afgrenzing te krijgen rond het subsysteem van de ouders en om een afstand te scheppen tussen de moeder en de dochter. Daardoor worden de moeder en de dochter uit hun afwijkende positie bevrijd. De therapeut brengt het systeem uit balans door een coalitie aan te gaan met de dochter tegen de moeder. Hij moedigt het meisje zelfs aan om openlijk agressief te zijn tegen haar moeder. Zijn interventies ontwrichten het evenwicht van alle vier de gezinsleden. De moeder die onder druk staat van de kritiek van haar dochter samen met de therapeut, kan zich alleen nog wenden tot haar echtgenoot.

Het kan onbillijk lijken wat de therapeut doet maar de therapeut blijft zodanig contact houden met de individuele gezinsleden dat zij hem blijven volgen, zelfs in momenten dat zij hem unfair vinden. Hij blijft de individuele leden respecteren en steunen en bepaalde aspecten van hun persoonlijkheid bekrachtigen zelfs als hij hen op andere terreinen aanvalt. Het vertrouwen van het gezin in de therapeut is buitengewoon belangrijk bij het uit het lood trekken van het systeem.

Terwijl de therapeut probeert het systeem uit zijn evenwicht te brengen kunnen de gezinsleden hier tegen in gaan. De therapeut moet proberen bij het therapeutisch doel te blijven en de gezinsleden aan te moedigen om de onzekerheden van de overgangsfase te doorstaan. Dit wordt mogelijk gemaakt door het begrip van de therapeut, door zijn steun en het accepteren van de gevoelens van de gezinsleden.

De zuigkracht van het systeem kan de therapeut echter ook doen meetrekken naar een niet gewenste positie waardoor transformatie van het systeem uitblijft. Dan moet de therapeut een andere positie innemen.

Voorbeeld: Samengesteld gezin en een dochter met huilbuien

Een man (vader) was gescheiden van zijn vrouw die manisch-depressieve periodes had. Met zijn nieuwe vrouw kreeg hij nog een kind. Na enkele jaren kwamen de twee dochters uit zijn eerste huwelijk bij hem en zijn nieuwe gezin wonen. Ze kwamen in behandeling omdat een van de dochters huilbuien had en het gevoel had dat niemand van haar hield. Volgens de therapeut leed het gezin aan de problemen die door de overgangssituatie (twee nieuwe leden opnemen in het gezin) werden veroorzaakt. De vader was als buffer gaan fungeren tussen de dochter en zijn nieuwe vrouw. Hij ging een machtsstrijd aan met de dochter en hij zei dat ze teveel op haar moeder leek. Met zijn eerste vrouw had hij eenzelfde soort conflicten gehad als hij nu met zijn dochter had. Hij zei dat hij zich zorgen maakte dat zijn dochter ook gek zou worden als ze later groot was.

De therapeut wilde het meisje bevrijden van dit ‘spookbeeld’ van de vorige vrouw (haar moeder) en hij wilde het gezin door de overgangssituatie heen helpen. In zijn strategie richtte hij zich op de stiefmoeder en vormde een coalitie met haar en zei dat het van vitaal belang was voor het gezin en het huwelijk dat zij de dochter van haar man accepteerde. Hij vroeg zich openlijk af of het goed was dat ook zij het ‘spookbeeld’ van de eerste vrouw aannam. De therapeut moedigde de vrouw aan om dit ‘spookbeeld’ bij zichzelf en de man te verdrijven. De vader werd er op aangevallen dat hij zich niet realiseerde dat zijn dochter een teenager was en niet een volwassene met wie hij een machtsstrijd kon aangaan. Hij kreeg te horen dat zijn dochter iemand was met een eigen persoonlijkheid en niet een verlengstuk van haar moeder. De coalitie van therapeut, vrouw en dochter transformeerde het gezin. Het bevrijdde de dochter en maakte de vader tijdelijk tot afwijkende.

Waarom veranderen mensen in therapie?

De ervaring van mensen verandert als hun positie ten opzichte van elkaar wordt getransformeerd. Maar waarom accepteren gezinsleden dit herplaatsen? En waarom blijven transformaties in stand ook na de therapie? Waarom zouden gezinsleden toestaan dat de therapeut hen uitprobeert terwijl ze komen met een aanmeldingsklacht en een geïdentificeerde patiënt?

Zoals alle therapeuten zet ook de gezinstherapeut vraagtekens bij hoe gezinsleden hun realiteit waarnemen. De therapeut zit in de positie van de twijfelaar. Hij brengt gezinsleden aan het twijfelen over hun ervaringen omdat hij weet dat de werkelijkheid complex is. De gezinstherapeut suggereert dat er nog iets meer is dan zij hebben waargenomen. Hij zegt: Ja, en… of ja,maar… Zijn positie als twijfelaar moet berusten op opmerkingen die door de gezinsleden als juist herkend kunnen worden. Zijn twijfels moeten aanhaken bij alternatieve ervaringsmogelijkheden of alternatieve codes waarover gezinsleden beschikken. Wat hij (zich) voorstelt behoort deel uit te maken van het repertoire van de gezinsleden of zou er deel van uit kunnen maken.

Omdat de therapeut iets toevoegt aan de realiteit van het gezin blokkeert hij de goed geoliede maar disfunctionele relaties. Tegelijk heeft de uitdagende en verandering vereisende inbreng van de therapeut iets vertrouwds.

Voorbeeld: een man heeft persoonlijke problemen en problemen in de opvoeding van twee zonen

De vader beschrijft zichzelf als iemand die intellectueel is en logisch denkt. Omdat hij zo logisch denkt weet hij zeker dat hij gelijk heeft en daarom heeft hij de neiging autoritair te zijn. Als het hele gezin samen is wordt duidelijk dat de kinderen en de moeder een coalitie vormen waardoor vader in een geïsoleerde positie staat. Als hij regels stelt doet hij dat op een pompeuze manier waardoor de moeder zich gefrustreerd en machteloos voelt. De zoons misdragen zich en speciaal de jongste zoon is hier zo goed in dat de relatie met zijn vader heel gespannen is. De tactiek van de therapeut is om de coalitie tussen de moeder en de zoons te verbreken, de grens rond het subsysteem van de ouders duidelijker te maken en zowel man en vrouw als vader en zoons dichter bij elkaar te brengen. Bij zijn strategie past het dat hij de vader steunt ook al is hij het niet met hem eens en ook al vind hij het moeilijk om de moeder onder druk te zetten.

Hij geeft een opdracht die vader en de jongste zoon samenbrengt en de moeder buitensluit. Vader moet drie maal per week een uur met de lastigste zoon doorbrengen. Hij moet dan zijn vermogen tot objectief observeren gebruiken zodat hij in de volgende zitting speciale trekjes van zijn zoon kan beschrijven.

De therapeut wordt op deze manier observator op afstand van het contact tussen vader en zoon. De vader wiens relatie met de zoon normaliter bestond uit een onder de duim houden met impulsieve, kleinerende opmerkingen zal zich gesteund voelen in zijn sterke kant: het wetenschappelijk observeren. De moeder zal het wel moeilijk hebben door het buitengesloten zijn maar zal zich ook gesteund voelen in haar wens dat haar man een goede vader wordt.

Vader, moeder en zoon zijn alle drie in een andere positie gekomen door de interventie. Ze accepteren de interventie omdat ze alternatieve posities aangeboden krijgen die binnen hun mogelijkheden liggen en die de belofte inhouden van een betere manier van omgaan met elkaar. De transformatie zal stand houden ook zonder de aanwezigheid van de therapeut omdat er nieuwe processen tussen de gezinsleden geactiveerd worden.

Drie redenen waarom cliënten veranderen

1. Omdat de waarneming van hun eigen werkelijkheid wordt aangevochten.

2. Omdat ze alternatieve mogelijkheden krijgen aangeboden die aanspreken en te doen zijn.

3. Door het uitproberen van de nieuwe transactiepatronen, interacties, ontstaan er nieuwe relaties en deze bekrachtigen (bevestigen en versterken) zichzelf.

Het begrip transformatie heeft betrekking op een grote structurele verandering. Deze treedt pas op na verloop van tijd. De therapeut moet weten hoe hij in kleine stappen het grotere doel kan bereiken. Bij de kleine stappen moet het gezin steun kunnen krijgen. Hoe de therapeut dit doet wordt in de volgende berichten in deze serie beschreven op een technische manier.

De context van een therapeutische sessie wordt bepaald door tal van specifieke factoren zoals de persoonlijkheid van de therapeut, de eigen stijl en affectieve toon van het gezin, de plaats waar de sessie plaatsvindt enz. Therapie moet aansluiten bij het dagelijks leven van het gezin en de therapeut. Een beschrijving op het niveau van de structuur geeft niet altijd de directe werkelijkheid weer. De psychische dynamiek en de structuur komen naar voren via de inhoud en de volgorde van de communicatie.

Een therapeut die invoegt in het gezin heeft aandacht voor de inhoud van hun transacties, hun mythes, hun wederzijdse verwachtingen, waardesystemen, dromen, hoop en idealen. Hij wil begrip krijgen voor ieder gezinslid zodat zijn therapeutische taak vergemakkelijkt wordt: het transformeren van de structuur en het maximaal benutten van het gezin als medium voor de groei en de genezing van zijn leden.

Stijlen van therapie zijn er net zoveel als leefstijlen. Minuchin heeft de neiging om als therapeut een soort ver familielid te zijn van het gezin. Hij houd er van om anekdotes te vertellen over zijn ideeën, zijn eigen ervaringen  en over wat hij heeft gelezen en gehoord van anderen voor zover hij denkt dat het relevant kan zijn. Hij past zich aan aan de taal van het gezin en werkt graag met concrete beelden en vergelijkingen zoals ‘het spookbeeld van de vorige echtgenote dat verdreven moest worden’ in de zojuist beschreven casus. Het begrip ‘spookbeeld’ paste bij de taal van dit gezin. Deze manier van aanpassen aan de taal leidt snel tot het overbruggen van een afstand. Het draagt bij aan het scheppen van een sfeer die op een bijeenkomst van oude kennissen lijkt. De interventie die hij als therapeut doet is structureel maar de inhoud ervan is specifiek en ‘geografisch’ dichtbij.

Minuchin heeft veel aandacht voor kwesties van nabijheid en afstand en van het bewegen van gezinsleden ten opzichte van elkaar.

“Mijn taalgebruik brengt mensen er toe om van het denken over één gezinslid over te stappen naar het overwegen van hoe het hele gezin werkt. Het gaat eerder over hoe iets in zijn werk gaat dan over individuele gezinsleden.”

Als hij met pubers werkt brengt hij graag gedichten ter sprake en algemene vragen over de zin van het leven omdat zij in deze fase bezig zijn met hun richting te bepalen.

In gezinnen waar stress en conflicten vermeden worden zodat disfunctionele patronen in stand blijven, zal hij confronterender en uitdagender zijn dan in andere gezinnen om zo emoties in de sessie te brengen.

Wat betreft de inhoud van zijn interventies is hij spontaan maar hij is steeds bezig om de volgorde en het ritme van de communicaties te observeren en hij kiest weloverwogen wanneer hij tegen wie spreekt.

1 reactie

Opgeslagen onder Persoonlijk en politiek, Systeemtherapie

Minuchin V. Gezinskaarten die leiden tot een therapeutisch doel

Dit bericht is de vijfde in een serie over de structurele gezinstherapie van Minuchin en gaat over wat een therapeut moet doen die werkt vanuit een structureel perspectief. Hij of zij peilt of polst het gezin en maakt een gezinskaart.

Gezinsstructuur: een impliciet geheel van afspraken

Gezinsleden staan volgens Minuchin in verhouding tot elkaar op grond van bepaalde afspraken die hun interacties regelen maar deze afspraken worden over het algemeen nìet expliciet gemaakt. Het geheel aan afspraken (impliciet of expliciet) bepalen de gezinsstructuur. De realiteit van die structuur is van een andere orde dan de realiteit van de individuele gezinsleden.

Impliciete afspraken kunnen bijvoorbeeld de interacties regelen die plaatsvinden op de eerste afspraak met de therapeut. Wie is de woordvoerder van het gezin als de therapeut het gezin ontmoet? Als het de vader is wat betekent dat dan? Wie heeft hem uitgekozen? Neemt hij deze positie omdat hij het hoofd van het gezin is? Of delegeert moeder, die eigenlijk het hoofd is, tijdelijk haar macht? Wat doet zij terwijl vader aan het woord is? Onderschrijft zij zwijgend wat hij meedeelt of onderbreekt zij hem? Wordt de inhoud van zijn verhaal ondersteund of tegen gesproken door het gedrag van het gezin? Is wat er tijdens de sessie gebeurt typerend voor andere momenten in het gezin? Zou de affectieve toon anders zijn als de aard van de bijeenkomst anders was? Zijn de interacties waar men nu in de sessie mee bezig is belangrijker dan die eerder tijdens de sessie plaatsvonden?

Gezinskaarten

De therapeut begint het gezin in kaart te brengen. Hij begint interactiepatronen en grenzen vast te stellen. Een kaart is statisch terwijl het gezin in beweging is. Toch is het een belangrijk middel om het rijke materiaal wat de therapeut krijgt, te ordenen. De kaart maakt het mogelijk om hypothesen te formuleren over de gebieden waar het gezin wel en niet goed functioneert. Het helpt bij het vaststellen van een therapeutisch doel.

Hieronder een overzicht van tekens die je kunt gebruiken bij het maken van een gezinskaart.

kaart 1

kaart 1

Verschil tussen een individuele en een gezinstherapeut

In een individuele therapie is de relatie tussen cliënt en therapeut symbolisch. De cliënt ziet zijn verleden opnieuw onder ogen in een symbolische relatie met de therapeut die zijn persoonlijke reacties en innerlijke processen waakzaam in de gaten houdt. Hij scheidt zijn professionele, objectieve reactie van zijn persoonlijke reacties die vanuit zijn eigen verleden komen (tegenoverdracht). Hij brengt zijn cliënt er toe om naar zichzelf te kijken en naar zijn relaties met belangrijke personen uit zijn verleden. De nadruk ligt op het exploreren van conflicten uit het verleden van de cliënt en hoe die vertolkt worden in het heden.

Een gezinstherapeut is veeleer een deelnemend lid in een systeem. Hij benadrukt de aspecten van zijn persoonlijkheid en zijn ervaring die weerklank vinden bij het gezin zodat hij zich kan invoegen. Hij heeft de vrijheid om spontaan te zijn in zijn peilingen. De verandering van het gezin is het resultaat van het invoegen van de therapeut in het systeem en van het zorgvuldig bewerken van de gezinsstructuur volgens een plan. Onmiddellijk zichtbaar voor de therapeut is wat er disfunctioneel is aan de gezinsstructuur. Het is zijn taak om de gebieden te lokaliseren die flexibel zijn en die kunnen veranderen. Zijn inbreng belicht ook delen van de gezinsstructuur die tot dan toe in het duister bleven. Als de therapeut zo flexibel is dat hij zich los kan maken van wat er gebeurt en het effect van zijn peilingen kan observeren, dan kunnen deze een aanvulling zijn op zijn diagnostisch beeld.

Gezinsleden kunnen reageren op de inbreng van de therapeut. Als dat gebeurt kunnen er drie dingen gebeuren:

1. De inbreng van de therapeut wordt met gemak opgenomen in de bestaande reactiepatronen van het gezin. Er is dan sprake van leren en niet van groei.

2. Het gezin kan zich aanpassen aan de inbreng. Er is dan sprake van een uitwerking op het systeem.

3. Het gezin kan op de inbreng reageren als op een totaal nieuwe situatie. De peiling is dan een herstructurerende interventie geworden. Als het gezin dit niet afwijst zal er extra stress ontstaan in het systeem. Het interne evenwicht (homeostase) raakt namelijk verstoord en er ontstaat een mogelijkheid tot transformatie.

Een voorbeeld van een peiling van een gezinstherapeut: een zoon die spijbelt en steelt

Het gaat in dit voorbeeld om een gezin met een moeder, een vader en vier kinderen. De aangemelde cliënt (ook wel genoemd: de geïdentificeerde patiënt) is een jongen van 10 jaar die steelt en spijbelt.

De moeder geeft aan de vader een teken om het gesprek te beginnen. Terwijl hij spreekt zit de moeder haar vijfjarige dochtertje en zevenjarige zoon zwijgend te vermanen om zich netjes te gedragen. Ze onderbreekt haar man om wat toe te voegen aan zijn verhaal. Dan geeft ze een teken aan haar veertienjarige dochter dat zij nu haar zegje moet doen en onderbreekt haar dan weer om te zeggen dat ze het eerlijk moet vertellen. Als de dochter praat kijkt ze naar de moeder en vraagt ze haar moeder om de datum van het incident dat ze beschrijft. De therapeut maakt deze kaart van de gezinsstructuur.

Kaart 2

Kaart 2

De moeder lijkt het centrale schakelbord van het gezin te zijn waardoor alle gezinsactiviteiten geleid worden. Dit is een eerste hypothese. De therapeut gaat de flexibiliteit van de interne grenzen in het gezin peilen. Hij vraagt de moeder om op iets meer afstand te gaan zitten en of ze wil zwijgen. Zo kan hij zien hoe competent de vader met de kinderen omgaat en welke mogelijkheden de kinderen hebben om autonoom op te treden.

Als de vader gemakkelijk met de kinderen omgaat neemt de therapeut aan dat er een duidelijke grens is om het ouder subsysteem en dan zal hij andere peilingen gaan doen om te kijken wat er disfunctioneel is aan de structuur van het gezin. Als de vader geen enkele invloed blijkt te hebben en de kinderen niet met hem om kunnen gaan, dan zal de therapeut tot de hypothese komen dat er een starre grens is waardoor de vader gescheiden is van de kinderen en de moeder teveel op hen betrokken is. Op deze manier is er een disfunctioneel gebied vastgesteld en tevens een therapeutisch doel en stappen om tot dat doel te komen.

Zie bericht Minuchin III voor uitleg over rigide (starre), vage en duidelijke grenzen tussen subsystemen.

Voorbeeld: een dochter met diabetes

De aangemelde cliënt (geïdentificeerde patiënt) is een vijftienjarig meisje met diabetes. Ze zorgt niet goed voor zichzelf. Moeder, vader en haar jongere zusje komen in gezinstherapie. Vader begint het gesprek en beschrijft hoe de ziekte van zijn dochter begon en wat de gevolgen waren voor het gezin. Dan houdt hij op en tikt zijn vrouw even aan. De moeder beschrijft wat de ziekte van haar dochter met haar doet. Ondertussen heeft zij oogcontact met alle andere gezinsleden. Haar dochter onderbreekt haar om haar eetproblemen te beschrijven maar ze onderbreekt zichzelf met lange pauzes die door haar moeder worden opgevuld. De therapeut vraagt hoe de moeder geactiveerd wordt door de andere gezinsleden. De vader doet het door haar aan te raken en de dochter doet dit door pauzes te laten vallen, merkt de therapeut op. Hij vraagt de jongste dochter of zij ook op een of andere manier ook haar moeder activeert. De jongste dochter zegt dat ze dat niet doet. De moeder lijkt teveel betrokken op de geïdentificeerde patiënt.

De therapeut maakt deze kaart van de gezinsstructuur.

kaart 3

kaart 3

De therapeut gaat verder peilen maar hij bedenkt een regel: Niemand mag voor een ander praten en niemand mag de gedachten en de gevoelens van een ander raden. Hij vraagt of er nog andere problemen zijn in het gezin. De vader zegt dat zijn vrouw klaagt dat hij niet genoeg thuis is… De therapeut merkt meteen op dat de vader de regel overtreden heeft… maar de vader had het al door. Dat is een goed teken. De oudste dochter zegt dat haar vader te weinig belangstelling voor haar heeft. De vader kwam niet naar haar schoolconcert. De jongste dochter zegt dat haar vader haar niet wil helpen bij haar huiswerk.

De kaart ziet er nu  zo uit.

kaart 4

kaart 4

Deze kaart impliceert een therapeutisch doel, namelijk: een grens trekken rond het ouderlijk subsysteem waardoor er een afstand gecreëerd wordt tussen de moeder en de oudste dochter (geïdentificeerde patiënt). Dit zal de vader meer in het gezin brengen.

Hierna beginnen de vader en de moeder te ruziën over geld en over moeilijkheden die de man op zijn werk heeft. De oudste dochter komt tussenbeide en zegt dat ze wat geld gespaard heeft dat door het gezin gebruikt mag worden. De moeder begint dan een ruzie met haar oudste dochter.

De kaart ziet er nu zo uit.

kaart 5

kaart 5

Toen er een conflict tussen de echtgenoten ontstond werd toestand (a) omgeleid naar toestand (b). Een conflict tussen de ouders werd omgezet in een conflict tussen moeder en dochter. Ook deze kaart geeft weer een aanwijzing voor een therapeutisch doel en de weg er naar toe: De therapeut vraagt de meisjes om dicht bij hem te komen zitten met hun rug naar de ouders toe en hij vraagt de ouders om hun conflict op te lossen.

In de volgende zittingen zullen de kaarten steeds nauwkeuriger en duidelijker worden.

Verschillende gezinsmodellen

Geen enkel gezinsmodel is normaal of abnormaal, functioneel of disfunctioneel te noemen. De differentiatie in een gezin is steeds iets heel eigens, afhankelijk van zijn eigen samenstelling, ontwikkelingsfase en subcultuur. Ieder model kan goed uitwerken. Maar ook kunnen er in ieder model zwakke schakels zitten die het begeven als de aanpassingsmechanismen van het gezin overbelast worden. Hierna volgen beschrijvingen van enkele typische modellen.

1. Het uitgebreide gezin, de familie

Dit model is vooral functioneel in tijden van stress en schaarste. Functies en taken kunnen worden gedeeld. Een volwassen lid kan voor de kinderen zorgen terwijl de andere volwassenen werken. Het zou wel eens het enig mogelijke model kunnen zijn voor een gezin dat vecht op de rand van het bestaan. Maar het uitgebreide gezin kan ook in de problemen raken bijvoorbeeld omdat het moeilijk blijkt om de verantwoordelijkheden duidelijk te verdelen. Er kunnen bijvoorbeeld vage grenzen zijn die zorgen voor verwarring en stress.

Voorbeeld: een dochter die zich nergens iets van aantrekt

Ze is 10 jaar, loopt van huis weg en van school zonder te laten weten waar ze blijft. Het eerste gesprek is met moeder en haar vijf kinderen. De therapeut merkt op dat de moeder over geen van haar vijf kinderen gezag heeft, waardoor het probleem breder wordt dan de oorspronkelijke vraag. Hij hoort dat de grootmoeder bij het gezin in woont en dringt er op aan dat zij bij de volgende sessie meekomt. Direct wordt duidelijk dat de grootmoeder het hoofd van het gezin is. Moeders gezag en competentie verdwijnen in aanwezigheid van haar moeder. De therapeut tekent deze kaart.

kaart 6

kaart 6

De therapeut doet een herstructurerende interventie: hij gaat met de grootmoeder en de moeder een ouderlijk subsysteem vormen waarin zij elkaar kunnen steunen. De kaart hieronder schetst het therapeutische doel. Hij kan de herstructurering op verschillende manieren zien te bereiken.

kaart 7

kaart 7

2. Gezinnen met een ‘adjudant’

De ‘adjudant’ is het kind dat het ouderlijk gezag krijgt toebedeeld. Dit is een gewone zaak in grote gezinnen of gezinnen waarin slechts een van de ouders aanwezig is of beide ouders werken. Dit model kan heel goed werken: voor de jongere kinderen wordt gezorgd en de ‘adjudant’ kan, vroeg voor zijn leeftijd, verantwoordelijkheidsgevoel, competentie en autonomie ontwikkelen.

Moeilijkheden kunnen ontstaan als de delegatie van het gezag niet expliciet is of als de ouders zich geheel terugtrekken. De ‘adjudant’ kan overbelast raken.

Voorbeeld: een dochter die brandjes sticht

In het gezin Gorden is de grens tussen de moeder en de ‘adjudant’  heel diffuus geworden. Zij vormen een hecht subsysteem met een voor de andere kinderen ondoordringbare grens.

kaart 8

kaart 8

Het gezag is weliswaar duidelijk gedelegeerd naar de ‘adjudant’ maar de gestelde eisen zijn te hoog. Een van de jongere kinderen (de geïdentificeerde patiënt) sticht brandjes. De moeder en de ‘adjudant’ vormen een coalitie en maken van het jongere kind een zondebok.

kaart 9

kaart 9

Doel van de therapie werd om het gezin zodanig te hergroeperen dat de ‘adjudant’ haar moeder kon blijven helpen. De grens tussen de moeder en de kinderen moet zo worden dat zij haar kunnen bereiken. De ‘adjudant’ moet terug naar de subgroep van de kinderen, hoewel zij haar leiderspositie kon behouden.

Kaart 10

Kaart 10

3. Gezinnen die kampen met een tijdelijk verlies 

Hier is sprake van een overgangssituatie waardoor een gezin in de stress kan raken. Bijvoorbeeld als een van de ouders het gezin tijdelijk verlaat. Aanpassing moet plaatsvinden op het moment van de verlating en op het moment van de terugkomst. Interacties tussen het echtpaar, tussen de ouders en tussen een van de ouders en de kinderen zijn onderbroken. Drie subsystemen verdwijnen en moeten later weer op kunnen gaan in een hernieuwd systeem.

Voorbeeld: een ongehoorzame zoon van 8

In deze casus heeft de vader 3 jaar in de gevangenis gezeten en is daar nu een jaar uit. Het gezin verkeert in een chronische overgangssituatie met disfunctionele structuren. De therapeut merkt op dat er een structuur is waarin de moeder een coalitie schijnt te vormen tegen de vader waarbij de vader wordt uitgesloten als ouder. Het therapeutische doel moet zijn om de grens rond de man en de vrouw te versterken. Daarbij is het belangrijk om de gelegenheid te scheppen waarin de vader zijn ouderlijke rol weer op zich neemt. Om dit te bereiken zou de therapeut zich bij de vader kunnen aansluiten. Links op kaart 11 ziet u de gezinsstructuur weergegeven waarbij de vader is uitgesloten en rechts van de pijl ziet u hoe de vader weer onderdeel is van het ouderlijk subsysteem.

Kaart 11

kaart 11

De therapeut kan ook de transacties tussen moeder en de kinderen blokkeren door de kinderen apart te nemen of door moeder’s manoeuvres tijdens de zitting onmogelijk te maken.

kaart 12

kaart 12

Of hij kan in coalitie met de ouders de ongehoorzaamheid van de kinderen afkeuren. Hij kan zodoende ook de incompetentie van de beide ouders laten zien aan de kinderen. In beide gevallen zullen de ouders dichter bij elkaar kunnen komen.

kaart 13

kaart 13

4. Scheiding

Voorbeeld: een oudste dochter van 16 die depressief is geworden

De ouders bleken sinds 6 maanden gescheiden. De vader was alleen gaan wonen. Het eerste gesprek met de ouders was een verbitterd gevecht. De processen rond het vertrek van de vader bleken geblokkeerd door de gebondenheid van moeder en de kinderen aan het oude systeem. Het therapeutisch doel (zie: kaart 14) werd om een proces op gang te brengen waardoor de kinderen een relatie met de vader konden onderhouden ook al had hij een randpositie gekregen. De therapeut organiseerde gesprekken met de moeder en de kinderen en ook gesprekken met de vader en de kinderen.

kaart 14

kaart 14

5. Chronische grensproblemen

Deze problemen ontstaan wanneer een subsysteem zijn interne stress behandelt door andere subsystemen er bij te betrekken. Dit wordt zichtbaar wanneer het subsysteem van de ouders/echtgenoten een kind gebruiken om hun problemen of conflict te omzeilen of te verdoezelen. De grens tussen het subsysteem van de ouders en het kind wordt vaag en de grens rond de triade (driehoeksrelatie) van de ouders met dit kind wordt star of rigide. Deze structuur wordt de rigide triade genoemd. Zie kaart 15.

kaart 15

kaart 15

De rigide triade kan drie vormen krijgen.

a. Triangulatie: Beide ouders eisen dat het kind aan hun zijde staat en tegen de andere ouder is. Als het kind partij kiest voor de ene ouder betekent het automatisch dat hij de andere ouder aanvalt. In deze disfunctionele structuur kan het kind geen kant meer op. Iedere stap die hij doet wordt door een van de ouders als een aanval geïnterpreteerd.

b. Omzeiling: Beide ouders omzeilen hun conflict door ieder afwijkend gedrag van het kind (de geïdentificeerde patiënt) te bekrachtigen (te versterken). Als de ouders zich met het kind kunnen bezighouden kunnen zij hun problemen als echtgenoten laten ondersneeuwen door hun ouderproblemen. Dit kan de vorm aannemen van een aanval op het kind. Het kind wordt aangewezen als de bron van alle gezinsproblemen. Maar het kan ook zijn dat de ouders het kind gaan behandelen als ziek en zwak waardoor zij het kind samen gaan beschermen.

c. Een combinatie van triangulatie en omzeiling: Vaak valt een van de ouders het kind (de geïdentificeerde patiënt) aan terwijl de ander dan de band aantrekt om met hem of haar samen een rigide coalitie over-de-grenzen-van-de-generatie-heen te vormen tegen de andere echtgenoot/ouder.

Al deze vormen van de rigide triade (kaart 16) kunnen voorkomen in gezinnen van kinderen met gedragsproblemen. De rigide triade is het meest typische transactiepatroon in gezinnen van kinderen met psychosomatische symptomen.

kaart 16

kaart 16

Er zijn veel strategieën mogelijk om tot herstructurering van de subsystemen te komen afhankelijk van de samenstelling, leefstijl, maatschappelijke achtergrond van het gezin.

Voorbeeld: een dochter in de puberteit met een eetprobleem in een gezin met een conflict-vermijdend transactiepatroon.

De therapeut gaf de dochter de opdracht om alleen met hem en niet met haar ouders over haar eetprobleem te praten. Hij plaatste zichzelf tussen de dochter en de ouders. De dochter werd door deze manoeuvre autonomer en de echtgenoten kwamen dichter bij elkaar. De grens rond het partner subsysteem werd versterkt zonder het kind uit te sluiten. Man en vrouw konden met hun eigen problemen bezig zijn zonder dat hun dochter tussenbeide kwam met beschermende maar ook verdoezelende interventies.

Een andere strategie had kunnen zijn om de ouders te hergroeperen in een coalitie tegen de dochter die deel uitmaakt van een rigide triade. De therapeut zou dan de ouders en de dochter kunnen uitnodigen terwijl er gezamenlijk geluncht werd. Eerst zou de vader en daarna de moeder de opdracht krijgen om hun dochter te laten eten. Eén voor een zouden zij daarin falen. Zij zouden zich machteloos voelen en door het meisje gemanipuleerd. De therapeut zegt dan dat de dochter hen onder controle heeft en hen allebei incompetent en hulpeloos maakt waar hij bij is. Na deze confrontatie zouden de ouders zich dan aaneen sluiten.

Ook op deze manier wordt het therapeutisch doel bereikt: de autonomie van de dochter en de versterking van de grens rond de ouders. Iets dergelijks gebeurde ook in een volgend voorbeeld.

Voorbeeld: een zoon met anorexia.

In dit geval legt de therapeut de anorexia van een teenager uit als een reactie op een strenge, autoritaire vader waarbij de moeder met de zoon een stilzwijgende coalitie vormt tegen de vader. De vader voelde zich buitengesloten en schuldig.

De therapeut introduceerde een jonge co-therapeut die de teenager hielp om wat meer thuis te raken in de wereld van zijn leeftijdsgenoten. Zo raakte de jongen wat meer los van zijn gezin en kon de toenadering van de man en de vrouw op gang komen.

Een andere strategie zou kunnen zijn om de coalitie tussen de moeder en de zoon zodanig te versterken dat het gezin uit zijn evenwicht raakt en er een crisis ontstaat. Ook dan moet er een nieuwe vorm gevonden worden. Dit kan ook tot gevolg hebben dat een ander gezinslid als patiënt naar voren geschoven wordt.

Valkuilen van de structuuranalyse

Natuurlijk is de transformatie van een gezinssysteem niet het gevolg van één enkele interventie. Maar de gezinskaarten helpen de therapeut om de richting van de therapie niet kwijt te raken. Therapie blijft een complex proces maar de kracht van de structuuranalyse is wel dat het duidelijk maakt dat therapie een proces is met een duidelijk doel.

De therapeut moet hierbij het hele krachtenveld van het gezin in zijn analyse meenemen en ook niet vergeten aandacht te hebben voor het invoegen in het gezin.

Valkuilen bij structuuranalyse

– Geen rekening houden met de invloed van de ontwikkelingsfase op de structuur.

– Met één subsysteem werken en vergeten wat de gevolgen zijn voor de andere subsystemen.

– Geen rekening houden met alle subsystemen van het gezin. Er geen oog voor hebben dat gezinsleden complementair zijn voor elkaar. 

Soms is het een goed idee om een zitting te houden waarbij één gezinslid of één subsysteem (meer op de achtergrond) aanwezig is en niet zelf deelneemt aan de zitting. Dit werd geïllustreerd in het eerder gegeven voorbeeld van de zoon die spijbelt en steelt (zie kaart 2).

Partij kiezen voor één subsysteem tegen een ander.

3 reacties

Opgeslagen onder Systeemtherapie

Minuchin IV. Bronnen van stress voor het gezin

Druk die op het gezin wordt uitgeoefend kan van binnen en van buiten komen. Om er op te kunnen reageren wordt een transformatie vereist van de posities van de gezinsleden ten opzichte van elkaar. Het gezin moet tegelijk door (continuïteit) en het moet veranderen. Hierdoor wordt stress opgeroepen. Als de therapeut geen aandacht heeft voor het proces van doormoeten en tegelijk moeten veranderen dan kan die een fout maken. De fout is dat er teveel nadruk gelegd wordt op pathologie.

Aanpassing aan nieuwe situaties gaat altijd gepaard met gebrekkige differentiatie, narigheid en angst. Het is belangrijk dat de therapeut het gezin blijft zien als een normaal systeem in transformatie. Onderzoek van zowel de nieuwe situatie als van de stress van het aanpassen is vereist. Het etiket pathologie kan gereserveerd worden voor gezinnen die in stress-situaties de rigiditeit van hun interactiepatronen en grenzen verhogen en die het exploreren van alternatieven weerstaan of vermijden.

Vier bronnen van stress die een gezinssysteem kunnen overbelasten

1.

Stress gevend contact van één gezinslid met de buitenwereld

Een van de belangrijkste functies van het gezin is steun verlenen aan zijn leden. Dus als een gezinslid stress heeft moeten de anderen zich aanpassen. Bijvoorbeeld: Een ouder heeft moeilijkheden op zijn werk.

De interactie hierover kan beperkt blijven tot het subsysteem van de echtgenoten. Bijv: De vrouw steunt haar man of juist niet. In het laatste geval wordt de stress van buiten niet opgelost en blijft hangen in het subsysteem van de echtgenoten. Zij hebben een conflict.

Maar de stress kan ook reacties oproepen in meerdere subsystemen. Bijvoorbeeld: De man en de vrouw vermijden het conflict over de moeilijkheden op het werk en vallen uit tegen een kind. Het gevaar voor het subsysteem van de partners vermindert hierdoor maar het kind krijgt stress. Of: De man doet geïrriteerd tegen de vrouw die een coalitie vormt met het kind tegen de vader. De grens rond het partnersubsysteem wordt dan diffuus/vaag en de grens rond de coalitie rond moeder en kind wordt rigide/strak want deze grens sluit vader uit. Een disfunctioneel patroon van twee generaties is ontstaan.

Ook kan het hele gezin onder stress komen te staan. Stel de man raakt zijn baan kwijt. Om het voortbestaan van het gezin te verzekeren moet het hele gezin zich hergroeperen. Misschien moet de vrouw meer gaan werken. Dat geeft verandering in het leidinggevende subsysteem van de ouders. Bijvoorbeeld: De vader neemt het huishouden over of een grootouder gaat verzorgen terwijl de ouders werk zoeken.

Als er star wordt gereageerd op de stress van buiten dan kunnen dys-functionele patronen ontstaan in het systeem. De therapeut beoordeelt de flexibiliteit van de gezinsstructuur. Als er flexibiliteit is en de stress blijft toch bestaan dan zal de therapeut zich richten op het raakvlak van het ene gezinslid met de buitenwereld en de bron van de stress. Het kan ook nodig zijn dat de therapeut zich zowel op het gezin als op het raakvlak met de buitenwereld richt.

2.

Stress-gevend contact van het hele gezin met de buitenwereld

Bijvoorbeeld bij een arm of gediscrimineerd gezin. Bij een economische depressie of een gedwongen verhuizing.

Ook nu zal de therapeut een inschatting maken van de mogelijkheden van het gezin. Als het gezin best flexibel is en toch overbelast blijft kan de therapeut gaan optreden als ombudsman voor het gezin. Hij kan proberen de activiteiten van sociale instanties proberen te coördineren.

3.

Stress tijdens overgangsperioden van het gezin

Er zijn vele fasen in de natuurlijke evolutie van een gezin die vereisen dat een gezin zijn regels opnieuw moet vaststellen. In dat proces rijzen er conflicten. Idealiter zullen deze conflicten opgelost worden door onderhandelingen over de overgang van de ene fase naar de andere. hierdoor kunnen alle gezinsleden groeien.

Overgang door de ontwikkeling van één gezinslid

Vaak is dit de overgang van een kind naar de puberteit. Het kind krijgt meer contacten in de buitenwereld. De relatie tussen kind en ouders is ontwricht. Zijn autonomie en verantwoordelijkheden moeten aan zijn leeftijd worden aangepast.

Het kan echter dat een verandering in de relatie van een van de ouders tot de puber wordt tegengehouden omdat dit ook een verandering vereist in de relatie tot de andere partner. Er kunnen ongewenste coalities ontstaan van twee generaties, bijv de moeder met de puber. Het hele gezin kan hierbij betrokken raken. Als er geen verandering optreedt zullen disfunctionele patronen ontstaan die iedere keer opduiken als er zich een probleem voordoet.

Overgang door het opnemen van een nieuw gezinslid 

Bijvoorbeeld bij de geboorte van een kind, bij een huwelijk van een kind( en het leven in familieverband), bij het samengaan van twee gezinnen door een huwelijk van twee alleenstaande ouders, bij het opnemen van een pleegkind, enz.. Het nieuwe lid moet zich aanpassen aan de regels van het systeem en het systeem moet zich omvormen om het nieuwe lid te omvatten.

Wanneer oude patronen gehandhaafd blijven kan het nieuwe lid onder stress komen te staan.

Overgang door het uitsluiten van een gezinslid

Door het overlijden, door een echtscheiding, door opname in een inrichting enz. Er moeten nieuwe subsystemen en grenzen worden ontwikkeld. Bijvoorbeeld bij een scheiding wordt het systeem {beide ouders +kinderen}, {een ouder+kinderen} waarbij de andere ouder is uitgesloten. Gezinnen komen vaak in behandeling wanneer onderhandelingen over deze overgangsfase blokkeren.

En dan is er nog stress door specifieke problemen zoals het hebben van een gehandicapt kind, een gezinslid dat ziek wordt, een ziek gezinslid die weer beter wordt, enz. Dit alles vraagt om aanpassingen.

Samengevat

1. Een normaal gezin transformeert zich in de loop van de tijd om te kunnen blijven functioneren cq. om bescherming te blijven bieden en leiding te blijven geven aan zijn leden. Wanneer een normaal gezin op stress, ten gevolge van een interne of externe ontwikkeling, reageert door vast te houden aan oude structurele schema’s, dan kunnen disfunctionele transactiepatronen ontstaan.

2. De structuur van het gezin met de gebruikelijke transactiepatronen is toereikend voor de gebruikelijke eisen die aan een gezin gesteld worden. Maar de sterkte van het gezinssysteem hangt af van de mogelijkheden om alternatieve transactiepatronen te mobiliseren als de omstandigheden daarom vragen. De grenzen rond de subsystemen moeten sterk zijn maar flexibel genoeg om hergroepering of herstructurering toe te staan.

3. Gezinnen reageren op stress op een manier die het gezin laat voortbestaan terwijl ondertussen herstructurering mogelijk gemaakt wordt. Als het gezin op een rigide wijze reageert kunnen disfunctionele patronen ontstaan. Deze patronen kunnen een gezin in therapie brengen.

Voor meer over Minuchin’s gezinstherapie: zie Minuchin’s gezinstherapie I, II en III.

 

2 reacties

Opgeslagen onder Opvoedkunde, Systeemtherapie

Minuchin’s gezinstherapie III

Na het blog Minuchin’s gezinstherapie I, over de mythe van de geïdentificeerde patiënt en het blog Minuchin’s gezinstherapie II, over de mythe van het vreedzame normale gezin ga ik nu in op de interventies van de therapeut. Die moeten gericht zijn op de structuur van het gezin, op ontwikkelingen binnen gezinnen en op de aanpassingen binnen gezinnen. Dit om zowel het gezin te doen voortbestaan als om de psychosociale groei van de individuele gezinsleden te blijven bevorderen ondanks de moeilijkheden van het normale gezinsleven.

Gezinsstructuur

Het gezin is een systeem dat werkt dankzij transactiepatronen. Gezinsstructuur is de manier waarop de gezinsleden transacties met elkaar aangaan, met elkaar omgaan. Herhaalde reacties op elkaar vormen patronen van hoe, wanneer en met wie er een relatie is en deze patronen zijn de pijlers van het systeem.

Transactiepatronen – in de loop van de jaren ontstaan – regelen het gedrag van de gezinsleden. Het systeem laat overschrijdingen van vertrouwde patronen niet gemakkelijk toe. Als de overschrijding te groot is, komen er mechanismen in werking die het oude patroon proberen te herstellen.

Maar als de omstandigheden veranderen moet de gezinsstructuur zich aanpassen. De kracht van het gezin als systeem hangt af van de beschikbaarheid van alternatieve transactiepatronen en van de flexibiliteit waarmee deze gemobiliseerd kunnen worden als het nodig is.

Een systeem dat moet reageren op interne en externe veranderingen moet kunnen transformeren om nieuwe omstandigheden het hoofd te kunnen bieden zonder dat de continuïteit, die voor de gezinsleden het referentiekader is, verloren gaat.

Subsystemen

Een gezinssysteem differentieert zich en kan zijn functies uitoefenen door de subsystemen. Individuen zijn subsystemen maar ook dyaden kunnen subsystemen zijn. Dyaden zoals man-vrouw of moeder-kind kunnen subsytemen zijn.

Subsystemen kunnen worden gevormd naar generatie, naar sekse, naar interesse of naar taken. Subsystemen worden bepaald door regels die de interacties tussen subsystemen bepalen. De transactiepatronen die de interacties tussen moeder en kind regelen bepalen ook de grens rond het moeder-kind subsysteem.

Een individu kan tot verschillende subsystemen behoren. Daarin heeft hij verschillende machtsposities en leert hij verschillende vaardigheden. Een man kan tegelijk zoon zijn of neef, oudere broer, jongere broer, echtgenoot, vader, etc. In de verschillende subsystemen gaat hij verschillende complementaire relaties aan. Mensen passen zich op een kaleidoscopische manier aan om de wederzijdsheid te verkrijgen die menselijke interactie mogelijk maakt. Het kind moet zich als zoon gedragen als zijn vader zich als een vader gedraagt. Het kan zijn dat hij dan de machtspositie die hij graag heeft in de interactie met zijn jongere broer, moet afstaan. Op deze manier krijgen de leden van een gezin een waardevolle training in het handhaven van een gedifferentieerd ‘ik’.

Grenzen moeten duidelijk zijn: hoe duidelijker, hoe beter het systeem functioneert

De grenzen van een subsysteem worden gesteld door de regels die bepalen wie er deelneemt en hoe. De grens van het subsysteem van de ouders wordt bijvoorbeeld bepaald als een moeder tegen haar oudste kind zegt: “Jij hoeft je broertje niet te verbieden. Als hij met zijn fietsje op straat komt, zeg het dan tegen mij dan zal ik hem wel terug roepen.”

moeder                         (gezaghebbend subsysteem)

———————————————————— (grens)

kinderen                       (subsysteem van kinderen)

Als het subsysteem van de ouders een ‘adjudant’ (hulp in de opvoeding) omvat dan wordt de grens anders bepaald. De moeder zegt bijvoorbeeld tegen de kinderen: “Tot ik terug ben van het boodschappen doen, moeten jullie naar Annie (de oudste dochter, het oudste zusje) luisteren.”

moeder en Annie       (gezaghebbend subsysteem)

————————————————————-(grens)

andere kinderen         (subsysteem van kinderen)

De grenzen beschermen de differentiatie binnen het systeem. Ieder subsysteem heeft specifieke functies en stelt specifieke eisen aan zijn leden. De ontwikkeling van vaardigheden om met elkaar om te gaan, is afhankelijk van de mate waarin het subsysteem bescherming biedt tegen inmenging door andere subsystemen. Een voorbeeld: om complementair gedrag tussen echtgenoten mogelijk te maken is het een vereiste dat er geen inmenging is van kinderen of van schoonfamilie en soms ook niet van de buitenwereld. Een ander voorbeeld: om met leeftijdsgenoten te leren omgaan, iets wat kinderen van elkaar leren, is het een vereiste dat de ouders zich er niet in mengen.

Voor het goed functioneren van een gezin moeten de grenzen tussen subsystemen duidelijk zijn. Zo kunnen de leden van het subsysteem hun functie uitoefenen. Tegelijk moet het subsysteem ook contact kunnen houden met leden van andere subsystemen. De functies zijn minder belangrijk dan de duidelijkheid van de grenzen. Het is zelfs zo dat de duidelijkheid van de grenzen als parameter gebruikt kan worden om het functioneren van een gezin te beoordelen!

Vage grenzen ………………………………………..

Sommige gezinnen keren zich geheel in zichzelf en vormen zo hun eigen microkosmos. Dit is een kluwen-gezin. De communicatie met elkaar en de zorg voor elkaar zijn sterk. De differentiatie binnen het systeem vervaagt. Zo’n systeem kan overbelast raken en de reserves missen om zich aan te passen en te veranderen in nieuwe omstandigheden.

Starre grenzen _________________

Er is onderling weinig contact met leden van andere subsystemen. Dit is het los-zand gezin.

Duidelijke grenzen ——————————-


kluwen-gezin                                                                                     los-zand gezin

……………………———————————————————————__________


Er is een breed stuk op bovenstaand continuüm dat ‘normaal’ genoemd kan worden, waar de grenzen tussen de subsystemen duidelijk zijn en waar de meeste gezinnen te plaatsen zijn. De benamingen ‘kluwen-gezin’ en ‘los-zand gezin’ slaan op de stijl van transacties, op de voorkeur voor een bepaalde soort transacties. Zij duiden geen kwalitatief verschil aan tussen functioneel of disfunctioneel. De meeste gezinnen hebben subsystemen die een kluwen zijn en anderen die los-zand zijn. Het subsysteem moeder-kinderen zal vaak in de richting van een kluwen gaan als de kinderen klein zijn en de vader zal een afstandelijker positie hebben tot de kinderen.

Maar interacties die zich afspelen op de uiteinden van het continuüm kùnnen pathologisch zijn. De saamhorigheid van de leden van een subsysteem of een gezin dat een ‘kluwen’ vormt kan ten koste gaan van de autonomie. Er is binnen een kluwen te weinig differentiatie tussen de leden, wat remmend werkt op het autonoom exploreren en oplossen van problemen. Speciaal bij kinderen kunnen cognitieve en affectieve vaardigheden hierdoor gehandicapt raken. Stress bij één individueel lid dringt door de vage grenzen heen en direct vindt dit zijn weerklank in andere subsystemen. Leden van een ‘los-zand’ subsysteem of gezin kunnen autonoom functioneren maar hebben een overtrokken gevoel van zelfstandigheid en een gebrek aan saamhorigheidsgevoel en loyaliteit. Hun mogelijkheid om afhankelijk te zijn of om hulp of steun te kunnen vragen kunnen gehandicapt zijn. Pas bij extreem zware stress binnen een subsysteem worden de mogelijkheden om elkaar te steunen geactiveerd.

In beide bovenstaande gevallen zijn de aanpassingsmechanismen scheef getrokken. Ouders van een kluwen-gezin kunnen te snel en te hevig reageren op iedere afwijking en bijvoorbeeld geheel van slag zijn als een kind zijn toetje niet op eet. Een los-zand gezin reageert niet als het wel noodzakelijk is. Ze maken zich er bijvoorbeeld geen enkele zorg over als een kind met veel tegenzin naar school gaat.

De therapeut heeft vaak de taak om de vage grenzen te verduidelijken en de rigide grenzen te openen. Het taxeren van de subsystemen in het gezin en het functioneren van de grenzen geeft hem een snel diagnostisch beeld waarop hij zijn interventies kan richten.

Het subsysteem van de echtgenoten

Meestal heeft een echtpaar de bedoeling om een gezin te stichten. Daarvoor zijn bepaalde taken of functies van levensbelang. Voor de uitvoering van deze functies zijn aanpassingsvermogen, wederzijdse afhankelijkheid en complementariteit een vereiste. Het paar moet patronen ontwikkelen die het functioneren van beide partners op velerlei gebied kan ondersteunen. Ze moeten complementaire patronen ontwikkelen waardoor iedere partner kan toegeven zonder het gevoel te hebben dat hij iets opgeeft. Man en vrouw moeten beiden iets opgeven van hun zelfstandigheid om daardoor te winnen aan saamhorigheid.

Het partnersubsysteem kan een vluchtheuvel zijn voor stress uit de buitenwereld maar kan ook een middel zijn om contact te leggen met andere sociale systemen. Het kan creativiteit en groei bevorderen. In het proces van wederzijdse aanpassing kunnen de partners de creatieve aspecten van elkaar die eerder niet aan bod kwamen, actualiseren en elkaars beste kanten bevestigen.

Andersom kan een echtpaar ook elkaars negatieve kanten activeren. Ze kunnen elkaar willen verbeteren, beschermen of redden en elkaar daardoor diskwalificeren. Er kan een afhankelijk-beschermend patroon ontstaan waarin het afhankelijke lid afhankelijk blijft om het ‘beschermersgevoel’ van de partner te beschermen. Er kunnen dergelijke patronen ontstaan zonder dat er sprake hoeft te zijn van uitgebreide pathologie of kwaadwillige intenties van de partners. Om de complementariteit van het systeem te benadrukken en de positieve en negatieve kanten van iedere partner te verbinden zou een therapeut in het geval van een afhankelijk-beschermend patroon kunnen opmerken: “U beschermt uw vrouw op een manier die haar remt, maar anderzijds bent u er knap in om van uw man meer bescherming te krijgen dan nodig is”.

Het partnersubsysteem moet een grens hebben die het beschermt tegen de inmenging van vragen en eisen van andere systemen. Vooral als er kinderen zijn moet het paar een eigen psychosociaal territorium hebben, een toevluchtsoord waar zij elkaar emotioneel kunnen steunen. Als de grenzen te star zijn kan het systeem onder stress komen te staan door hun isolement. Als de grenzen te vaag zijn kunnen andere subsystemen zoals schoonfamilie of kinderen inbreuk maken op het subsysteem van het echtpaar.

Eenvoudig gezegd: man en vrouw moeten bij elkaar hun toevlucht kunnen zoeken tegen de vele eisen die het leven hen stelt. Een therapeut moet zo nodig de grenzen rond dit subsysteem beschermen.

Het subsysteem van de ouders

Bij de geboorte van een kind moet het partnersubsysteem gaan differentiëren omdat het nu ook moet zorgen voor het kind zonder dat daarbij de wederzijdse steun – die het partnersubsysteem kenmerkt – verloren gaat. Er moet een grens komen die het kind toestaat zijn beide ouders te bereiken terwijl het kind buiten de partnerfuncties wordt gehouden.

Als het kind groter wordt gaat het meer autonomie maar ook meer leiding vragen. Het ouderlijk subsysteem moet zich aanpassen om aan deze vragen tegemoet te kunnen komen. Het kind komt in contact met andere socialiserende factoren. Het ouderlijk subsysteem moet zich aanpassen aan deze nieuwe factoren die een inbreuk kunnen zijn op zijn socialiserende en leidinggevende taak. Als het kind buiten het gezin onder zware stress staat dan kan dit zowel invloed hebben op zijn relatie met zijn ouders als op de transacties binnen het partnersubsysteem.

Het oude onbetwistbare gezag van het oudersubsysteem is grotendeels verdwenen. Ouders van nu hebben een meer flexibele, rationele autoriteit. Ze moeten begrip hebben van de behoeften van hun kinderen in de verschillende ontwikkelingsfasen en de regels die zij stellen kunnen uitleggen. Opvoeden is een heel moeilijk proces dat verandert met de leeftijd van de kinderen. Waarschijnlijk is het altijd min of meer onmogelijk om er zonder schrammen doorheen te komen. Het is essentieel dat men begrijpt hoe moeilijk opvoeden is. Om te kunnen opvoeden moet men kunnen verzorgen, leiding geven en controleren afhankelijk van de ontwikkelingsfase van de kinderen. Volgens Minuchin vereist opvoeden altijd autoriteit: om effectief te kunnen functioneren is het een vereiste dat zowel ouders als kinderen het feit accepteren dat een gedifferentieerd gebruik van autoriteit een noodzakelijk bestanddeel is van het ouderlijk subsysteem. Maar een puber probeert autonoom te worden en te groeien. Dat is zijn recht en zijn plicht en het kan zijn dat een therapeut ziet dat dit een therapeutisch doel is. In deze situaties moet de therapeut in gedachten houden dat alleen een zwak ouderlijk subsysteem teveel inperkende controle uitoefent en dat teveel controle vooral voorkomt als de controle niet effectief is. De therapeut moet het stellen van regels blijven ondersteunen. Het is zijn functie om de subsystemen te helpen bij hun onderhandelingen en hun aanpassing aan elkaar.

Het subsysteem van de kinderen

Binnen dit subsysteem steunen en isoleren kinderen elkaar, maken zij elkaar tot zondebok en leren zij van elkaar. In de wereld van broertjes en zusjes leren kinderen onderhandelen, samenwerken en wedijveren, hoe je vrienden en bondgenoten moet maken, hoe je je gezicht kunt redden als je voor iemand moet onderdoen en hoe je erkenning kunt krijgen voor je vaardigheden. Zij kunnen verschillende wegen opgaan om de uitdagingen aan elkaar te ontlopen en deze posities, reeds vroeg in het subsysteem ingenomen, kunnen bepalend zijn voor de rest van hun leven.

In grotere gezinnen is het subsysteem van de kinderen nog onderverdeeld. De jongeren die nog verzorging nodig hebben en de ouderen die gericht zijn op de buitenwereld.

Als kinderen contact leggen met leeftijdsgenoten buiten het gezin, dan zullen zij dat eerst doen op de manier zoals zij dat met hun broers en zussen deden. Als zij buiten andere manieren leren nemen ze dat mee naar binnen. Wanneer het gezin er een heel aparte stijl op na houdt, dan kunnen de grenzen tussen het gezin en de wereld daarbuiten te star, te rigide worden. Het kind kan het dan moeilijk krijgen om in andere sociale systemen te worden opgenomen. Enige kinderen ontwikkelen al vroeg een gedrag dat aangepast is aan de volwassenen. Zij kunnen moeilijkheden ervaren in het ontwikkelen van autonomie, in het kunnen delen, samenwerken en wedijveren met anderen.

De therapeut moet het recht van het kind op autonomie ondersteunen zonder af te doen aan het recht van de ouders. Soms is hij tolk tussen de ouders en de kinderen. Soms zal hij een subsysteem moeten helpen om duidelijke maar overschrijdbare grenzen te trekken naar de buitenwereld toe en andersom als het kind gevangen zit in een  web van overdreven gezinsloyaliteit zal de therapeut als brug fungeren tussen het kind en de buitenwereld.

Aanpassing van het gezin aan de druk van buiten en de druk van binnen

Om op deze druk te kunnen reageren is vaak een transformatie nodig van de posities van de gezinsleden ten opzichte van elkaar. Het gezin als geheel bewaart ondanks deze transformaties zijn continuïteit. Kenmerkend voor een overgangsproces zijn gevoelens van angst en een gebrekkige differentiatie waardoor het proces vaak gezien wordt als pathologisch. Dit is onterecht. Het gezin, het systeem heeft te kampen met een nieuwe situatie. De nadruk moet liggen op het overgangsproces waar het systeem zich in bevind. Het systeem moet beschouwd en behandeld worden als een gewoon gezin in een overgangssituatie, met alle narigheid die het aanpassen aan nieuwe situaties met zich meebrengt. De therapeut kan er op vertrouwen dat het systeem hulpbronnen kan mobiliseren binnen het systeem zelf die voor een transformatie zorgen.

Het woord pathologisch reserveert de therapeut voor systemen die in stress-situaties de rigiditeit van hun transactiepatronen verhogen en die het exploreren van alternatieven weerstaan of vermijden. In deze systemen moet een therapeut een acteur worden in het gezinsdrama. Hij moet tijdelijke coalities aangaan met gezinsleden om het bestaande systeem uit het lood te brengen zodat er een nieuw evenwicht bereikt kan worden.

In een volgende blog-post staat een beschrijving van de vier bronnen van stress die een gezinssysteem kunnen overbelasten en hoe de therapeut daar volgens Minuchin mee om moet gaan.

 

3 reacties

Opgeslagen onder Systeemtherapie

Minuchin’s gezinstherapie II

Enkele weken geleden begon ik aan een serie blogs over Minuchin’s gezinstherapie. Deze blogs schrijf ik omdat ik hetgeen Minuchin te bieden heeft niet vergeten wil en omdat het mij in de dagelijkse praktijk van het meedenken met gezinnen met problemen, scherp houdt. Ik wil niet meedoen aan de nog steeds overheersende trend in de hulpverlening, nl. aan het individualiseren en psychiatriseren van menselijke problemen.

Hieronder een vervolg op Minuchin’s gezinstherapie I 

In het nu

Gezinstherapie bij Minuchin is gezins-structuurtherapie en is een actietherapie. Het gaat niet om het verkennen en interpreteren van het verleden maar om het veranderen van het nu.  Hoe het gezin nu functioneert en georganiseerd is, is mede door het verleden bepaald. Maar hoe het nu functioneert kan in het nu bewerkt worden.

De therapeut sluit zich aan bij het gezinssysteem en daardoor transformeert het.  De positie van de verschillende leden van het systeem verandert en iedere verandering brengt weer andere veranderingen teweeg.

Het gezin is georganiseerd om zijn leden te steunen, te reglementeren, te verzorgen en te socialiseren. Het is het werk van de therapeut om het functioneren van het gezin te herstellen of te veranderen zodat het deze taken beter kan uitvoeren.

Als er eenmaal een verandering bereikt is dan zal het gezin die in stand houden door de werking van de zelfregulerende mechanismen van het systeem. Er zal een ander patroon ontstaan in de feed-back die ervaringen van gezinsleden voortdurend kwalificeren en valideren.

Gezins-structuurtherapie gaat uit van goed functionerende gezinnen; van normale gezinnen met normale gezinsmoeilijkheden.

Het ontstaan van een gezin

Formeel begint het gezin als twee partners samenkomen met de bedoeling om een gezin te vormen. Maar hoe wordt dit een levensvatbare eenheid?

Eerst stellen de partners vast wat voor relatie zij hebben met het gezin waaruit zij vandaan komen. Die gezinnen van herkomst moeten zich ook aanpassen aan een nieuwe situatie. Ze moeten scheiden van een lid en een nieuw lid opnemen. De gezinnen van de partners moeten zich aanpassen aan een nieuw echtpaar-subsysteem. Als de bestaande structuren van die gezinnen niet veranderen vormen zij een bedreiging voor het proces waarin de nieuwe eenheid moet worden gevormd.

Bijvoorbeeld: de ouders van mevrouw kunnen zich niet aanpassen en kunnen hun dochter niet zien als een echtgenote en blijven haar behandelen als hun dochter. Haar echtgenoot zuigen ze op in hun gebruikelijke patronen.

Dit noemt Minuchin een grens-probleem: een probleem bij het vaststellen van goede regels voor onderhandelingen tussen subsystemen. Een probleem van ten onrechte gehandhaafde transactiepatronen. Minuchin wil weten wat voor dingen een partner heeft moeten doen om zich van zijn/haar ouderlijk gezin los te maken.

Het ouderlijk subsysteem is de eenheid van het gezin dat de grootste verantwoordelijkheid draagt voor de leiding, de verzorging en de opvoeding van de kinderen. Meestal, maar niet altijd, zijn dit de vader en de moeder. Hoe het ouderlijk subsysteem is samengesteld is niet zo belangrijk. Belangrijker is een duidelijke omschrijving van de functies. Vaak stromen de conflicten die de echtgenoten hebben over in hun functies als opvoeders. Het ouderlijk gezag is verdeeld en de ouders vechten met elkaar via hun kind.

In een huwelijk komen twee verschillende subsystemen bijelkaar. Minuchin wil weten hoe het nieuwe ouderlijke subsysteem nieuwe regels gaat vaststellen.

De partners verwachten meestal dat de transacties tussen hen beiden zullen verlopen  zoals ze gewend zijn van huis uit of zoals ze het graag willen zien. Er zal druk worden uitgeoefend op de ander. Iedere partner zal punten hebben waarop hij/zij geen flexibiliteit kan toestaan. Maar op andere punten kan hij/zij alternatieve manieren van omgaan met elkaar kiezen in reactie op de voorkeuren van de ander. Sommige gedragingen worden bekrachtigd, andere worden afgedankt. Op deze manier wordt een nieuw gezinssysteem gevormd.

Minuchin stelt vragen zoals: Jullie moesten zelf nieuwe regels gaan vaststellen. Hoe verliep dat? Hij vraagt: Hoe waren de eerste jaren van jullie huwelijk? Wat gebeurde er? Hoe veranderde je leven door het huwelijk? Hoeveel gaf je op voor het huwelijk?

Het scheppen van een nieuw gezinssysteem betekent het scheppen of versterken van een grens rond het echtpaar. Wanneer voelden de partners zich werkelijk getrouwd? Soms kan dit lang duren. Soms kunnen sociale situaties een handicap vormen bij het formeren van een levensvatbaar echtpaar-subsysteem. Bijvoorbeeld als het paar gaat inwonen bij een van de ouders. Daarbij kan dan nog komen dat deze ouders hun zoon of dochter niet kunnen laten gaan. Het wordt dan erg moeilijk voor het echtpaar om elkaar te steunen in het versterken van de grenzen tussen henzelf en de ouders. Het paar kan overspoeld worden door disfunctionele patronen.

Bij de geboorte van een kind moeten ook nieuwe functies ontstaan. Het functioneren van het echtpaar subsysteem moet aangepast worden aan de eisen van het ouderschap. Daarbij komen nog de complexe veranderingen die een systeem in het algemeen doormaakt als een systeem van twee leden verandert in een systeem van drie leden. Door de zwangerschap is het kind voor de vrouw veel eerder een realiteit dan voor de man. Zij is doorgaans dieper verbonden met het kind en heeft zich eerder aangepast aan de nieuwe fase van het gezin dan de man.

Een gedifferentieerd systeem kan oudertaken scheiden van de partnertaken maar het opvoeden van kinderen kan een terrein worden van veldslagen waarbij onopgeloste conflicten van partners meespelen als het gaat om het opvoeden van kinderen. Een web van disfunctionele transacties kan ontstaan. Maar evengoed geeft het opvoeden van kinderen veel mogelijkheden voor individuele groei en versterking van het gezinssysteem.

Veranderende levensomstandigheden lopen vaak parallel aan veranderingen binnen het gezinssysteem. Bijvoorbeeld de man die ophoudt student te zijn en een baan krijgt. Hierdoor is hij minder afhankelijk van zijn ouders die de studie betaalden. Hij krijgt een positie in de buitenwereld met een eigen zelfstandigheid en verantwoordelijkheid. De grens tussen het gezin en de wereld daarbuiten zal duidelijker worden.

Soms is een paar lange tijd ‘oneerlijk’ tegenover hun huwelijk omdat ze nog lange tijd met hun eigen dingen bezig zijn en niet echt kunnen luisteren naar wat de ander nu eigenlijk zegt. Het kan een tijd duren voordat een paar zich werkelijk getrouwd voelt. De een kan zich langer ongetrouwd voelen dan de ander.

Het gezin nader beschouwd

Veranderingen in het gezin gaan parallel aan veranderingen in de samenleving. Het gezin heeft de functies van het beschermenen en socialiseren van zijn leden overgenomen of afgestaan al naar gelang de maatschappij dat van haar vroeg. Het gezin is aan de ene kant naar binnen gericht: beschermen van zijn leden en aan de andere kant naar buiten gericht: aanpassen aan en overdragen van de cultuur.

De moderne samenleving heeft veel functies overgenomen van het gezin. Desondanks houden we vast aan normen die stammen uit een samenleving waarin de grenzen tussen het gezin en buitenwereld heel duidelijk waren.

De westelijke wereld zit in een overgangssituatie en het gezin verandert mee. Maar temidden van de moeilijkheden die een overgangsfase met zich mee brengt, is de voornaamste taak van het gezin – het ondersteunen van de gezinsleden – belangrijker dan ooit. Alleen het gezin, de kleinste groep in de samenleving, kan veranderen en tegelijk genoeg continuïteit behouden om kinderen op te voeden die geen vreemdelingen in een vreemd land zullen zijn maar die genoeg geworteld zijn om te kunnen groeien en zich aan te passen.

Het is in iedere cultuur het gezin dat zijn leden een gevoel van eigenheid of identiteit inprent. De mens ervaart daarbij twee elementen: een gevoel van ergens bij te horen (relatie, verbinding) en een gevoel van apart te zijn (autonomie).

Het identiteitsgevoel van ieder individu wordt beïnvloed door zijn gevoel van te behoren bij verscheidene groepen. Een deel van je identiteit is dat je vader bent, echtgenoot maar ook dat je kind bent van je ouders. De componenten van het identiteitsgevoel veranderen en blijven constant. Iemand die een essay schrijft, punten scoort of de straat oversteekt staat als een te herkennen eenheid tussen zijn onstabiele innerlijkheid en zijn uiterlijke context. Met beide is hij verbonden en van beide is hij ook diepgaand gescheiden.

Het gezin is hèt medium voor de psychosociale ontwikkeling van de gezinsleden en de structuren en taken die met die functie samenhangen. Tegelijk moet het gezin zich ook aanpassen aan de samenleving en de continuïteit  van de cultuur verzekeren. De samenleving moet soms op complementaire wijze structuren ontwikkelen om tegemoet te komen aan nieuwe sociale en economische realiteiten. In de jaren ’70 van de vorige eeuw, toen Minuchin zijn boek schreef eiste de samenleving dat beide ouders van het gezin buitenshuis gingen werken maar de benodigde structuren in de samenleving (kinderopvang) waren er nog niet.

Minuchin zag in zijn tijd ook hoe het gezin steeds vroeger afstand ging doen van het socialiseren van kinderen. De school, de massamedia en leeftijdsgenoten zouden dit overnemen. Maar de samenleving had er nog geen voldoende hulpbronnen voor ontwikkeld. Als het gezin zijn pubers loslaat worden zij overgelaten aan ontoereikende steun gevende systemen. Onze samenleving kent geen duidelijk omschreven functies voor pubers zoals bijvoorbeeld in de Masai samenleving of zoals in een kibboets.

Verandering vindt altijd plaats vanuit de samenleving, vanuit de grotere eenheid richting de kleinere. Het gezin zal veranderen maar het zal blijven bestaan omdat het, zoals de antropologe Margaret Mead duidelijk maakte, de beste menselijke eenheid is voor snel veranderende samenlevingen.

De mythe van de normaliteit

Op een of andere manier hebben we ons vastgehouden aan een ideaalbeeld van het normale gezin als een gezin zonder spanningen en moeilijkheden. Dit noemt Minuchin de mythe van de vreedzame normaliteit. Het beeld van gezinsleden die in harmonie samenleven, die sociale omstandigheden aankunnen zonder in de war te raken, die vriendelijk samenwerken met elkaar, schrompelt ineen als we naar een willekeurig gezin met zijn menselijke moeilijkheden kijken. Een ‘normaal gezin’ kan niet onderscheiden worden van een ‘abnormaal gezin’ op grond van het ontbreken van problemen.

Ook een therapeut zou kunnen vasthouden aan deze mythe van de vreedzame normaliteit. Het was echter Freud al die er op wees dat een therapie neurotische patronen verandert in gewone levensproblemen. Minuchin vraagt zich af hoe een gezinstherapeut kan bepalen waarop hij zijn interventies moet richten. Hij biedt de therapeut het volgende schema aan. Het is een schema met drie componenten:

1. Structuur: een gezin is een open socio-cultureel systeem in transformatie.

2. Ontwikkeling: gezinnen maken fasen door die om herstructurering vragen.

3. Aanpassing: het gezin moet het voortbestaan van het gezin verzekeren en de psychosociale groei van ieder gezinslid bevorderen ondanks de moeilijkheden van het gezinsleven.

In mijn volgende blog wordt dit schema uitgewerkt.

3 reacties

Opgeslagen onder Psychologenpraktijk Gerie Hermans, Systeemtherapie

Minuchin’s gezinstherapie I

Psychische problematiek niet veroorzaakt door een stoornis in het individu

Gezinstherapie is een vorm van therapie waarbij de therapeut de aandacht afleidt van de zogenaamde patiënt ofwel van de individuele ‘zondenbok’ met zijn zogenaamde stoornis en brengt waar die zijn moet: namelijk bij de rondom gaande interacties tussen de subsystemen van zijn of haar systeem of familie. En dat is niet gemakkelijk!

Subsystemen zijn meestal de individuele leden van het systeem. En één van die subsystemen is de zogenaamde patiënt. Minuchin is er duidelijk over. Op bladzijde 186 van zijn boek Gezinstherapie schrijft hij:

Zij (lees; de ouders) voelen zich op hun gemak in de monologen die zij tegen de therapeut houden waarmee zij de symptomen van hun geïdentificeerde patiënt (lees: hun kind) aanbieden. Ze vermijden hun huwelijksconflict en houden vast aan de fictie dat het probleem bestaat uit één geïsoleerde intrapsychische ziekte. Zij kunnen hun gezinsmythe in stand houden zolang ze hun onderlinge afstand kunnen handhaven, en ze kunnen deze afstand handhaven door ieder voor zich een relatie met de therapeut te leggen. Als de therapeut er ten slotte in slaagt om hen met elkaar te laten praten, ontstaat ogenblikkelijk de echtelijke ruzie die ze tot nu toe hebben kunnen vermijden.

Als dit punt bereikt is gebeuren er dingen in het hier-en-nu, in de kamer van de therapeut en kan deze de echte gezinstransacties waarnemen en kan de therapie beginnen.

“Dat een probleem uit een geïsoleerde intrapsychische ziekte bestaat, is een fictie!”, schreef Minuchin al in 1973. Maar er lijkt geen kruid tegen deze fictie gewassen. Anno 2014 is de gezinstherapie door het beleid van de overheid zowat op non-actief gezet. Er zou veel meer protest tegen dit beleid moeten komen. Het gaat hier om een collectief en hardnekkig misverstand waar de farmaceutische industrie, andere markten en bureaucraten mogelijk wel bij varen maar waar een gewoon mens of gezin met een probleem geen bal aan heeft.

Gezinsstructuur therapie

Voor mijn werk is het boek Gezinstherapie van Minuchin een belangrijk boek geworden, maar zoals eerder gesteld, het is niet zo gemakkelijk om toe te passen binnen het denken in stoornissen. Het is niet zo gemakkelijk en dat vond Minuchin zelf ook. Vooral in het begin. Hij was als individueel therapeut opgeleid maar wilde gezinstherapie doen. Er was volgens hem geen brug tussen deze twee benaderingen. Minuchin legt in de video hieronder uit dat je daarom als therapeut moet springen van de ene naar de andere benadering. Montalvo, die Minuchin als een leermeester beschouwde, legt in de video uit dat de gezinstherapie eigenlijk voortkwam uit een politieke strijd tegen onderdrukking.

Hij is gericht op de mens in zijn sociale kader maar zijn therapie richt zich vooral op verandering van structuur en organisatie van het gezin. Interacties in het gezin worden door zijn therapie getransformeerd. De posities van de gezinsleden in de gezinsprocessen en gezinsverhoudingen veranderen daarmee. Met als gevolg dat de ervaring en beleving van ieder gezinslid verandert. Dus ook de ervaring en beleving van de zogenaamde patiënt.

Als je de gezinsstructuur niet meeneemt in de therapie werk je ongeveer zoals Commandant Peary (ontdekkingsreiziger) die op een van zijn Noordpoolreizen eens een hele dag naar het noorden reisde, waarbij hij zijn honden eens flink kon laten opschieten. Althans dat dacht hij. ’s Avonds bepaalde hij zijn positie ten opzichte van de sterren en tot zijn verbazing bevond hij zich veel zuidelijker dan ’s morgens. Hij had de hele dag noord-waards gezwoegd op een immense ijsberg die naar het zuiden afdreef!

Los van de context afgedreven schiet men ook in therapie niets op. Hoe hard men ook werkt. Interactie van het individu en de omgeving is namelijk bepalend voor de menselijke ervaring.

De oud-Griekse dichter Homerus beschreef al dat de mens weet dat hij wordt beïnvloed door zijn omgeving waar hij zelf ook weer invloed op uitoefent. De toepassing van dit idee op technieken binnen de geestelijke gezondheidszorg staat onder immense druk. Traditioneel concentreren therapeuten zich op het onderzoeken van intrapsychische aspecten wat tot gevolg heeft dat individuele behandelingstechnieken sterk zijn ontwikkeld. Dat is onder druk van het denken in stoornissen van de laatste jaren nog sterker geworden en daarbij ook nog verarmd. Er is een grens getrokken tussen individu en omgeving en deze grens wordt door de vorm van therapie van vandaag steeds strakker gehandhaafd. De pathologie wordt steeds vaker gelokaliseerd in het individu.

Het vergrootglas en de zoomlens

Een intelligente middelbare scholier wordt door de school verwezen voor een behandeling omdat zijn schoolprestaties zo slecht zijn. De school deelt mee dat de jongen zijn tijd in de klas doorbrengt met dagdromen. Hij gaat geheel zijn eigen gang en kan weinig vrienden maken.

Een individuele therapeut zal contact opnemen met het gezin en de school maar krijgt voornamelijk inzicht in het probleem door zijn interactie met de jongen. Hij gaat zich bezighouden met de gedachten en de gevoelens van de jongen over zijn situatie en de mensen die er een rol in spelen. Dan gaat hij de jongen helpen om zijn realiteit opnieuw (cognitief en affectief) te interpreteren. Dit ziet hij als een noodzakelijke stap om het probleem op te lossen. Zijn vergrootglas is op de jongen gericht. De details zijn duidelijk maar het zicht op het terrein om de jongen heen is beperkt.

De gezinstherapeut heeft een zoomlens. Hij kan een close-up nemen als hij het intra-psychische wil bestuderen maar hij kan ook een bredere focus gebruiken. De gezinstherapeut zou de interacties van de jongen bestuderen. In een gezinsinterview zou hij de relatie tussen de jongen en zijn moeder zien, met alle ambivalentie van verbondenheid en vijandigheid. Hij zou zien dat de jongen bijna niet tegen zijn vader spreekt. Als hij tegen de vader spreekt doet hij dat via de moeder die als vertaalster optreedt. Hij ziet ook dat de twee jongere kinderen in het gezin tegen de vader net zo praten als tegen de moeder. Hij hoeft niet alleen te steunen op de beschrijving die de jongen geeft van zijn gezin en ook niet op de onbewezen stellingen die de ouders hebben over de jongen. De gezinsleden zijn aanwezig en de interactie kan door hem beschreven worden. De therapeut kan zelf ervaren hoe de gezinsleden met elkaar omgaan. Hij zal een transactietheorie ontwikkelen om te verklaren wat hij waarneemt. De bredere focus en de grotere flexibiliteit vergroten de mogelijkheden voor therapeutische interventies.

De mens in zijn context

Deze gezins-therapeutische manier van denken is een reactie op het psychoanalytische denken waarbij het individu opgevat wordt als iemand die zichzelf blijft in alle omstandigheden. In de 2e helft van de 20e eeuw werd in reactie daarop de gezinsstructuur-therapie ontwikkeld. Bateson gebruikte in 1971 de cybernetica om deze manier van denken uit te leggen: ‘Neem bijvoorbeeld een man die een boom omhakt. Iedere slag met de bijl wordt bijgestuurd en gecorrigeerd afhankelijk van het oppervlak dat door de voorafgaande slag in de boom is nagelaten. Dit zelfcorrigerende … proces komt tot stand door een “totaal-systeem”: boom-ogen-hersenen-spieren bijl-slag-boom; en het is dit totaalsysteem dat de karakteristieken van … de menselijke geest heeft.

De neuroloog Delgado komt in 1969 na vele experimenten met apen en mensen tot de conclusie dat wij niet vrij kunnen zijn van onze ouders, leraren en van de gemeenschap. Zij zijn volgens hem de ‘extra-cerebrale’ bronnen van onze geest. De menselijke geest ontwikkelt zich naarmate de hersenen de veelvuldige interne en externe input verwerken en opslaan. Wat er is opgeslagen bepaalt de manier waarop iemand omgaat met de context waar hij op dat moment mee te maken heeft. Het gezin is een hoogst belangrijke factor in dit proces. Het is een natuurlijke sociale groep, die de reacties van zijn leden op de input van binnenuit en van buitenaf regelt. Het gezin kan in de meeste gevallen beschouwd worden als het ‘extra-cerebrale’ deel van de geest.

Een kind reageert op stress in het gezin. Dit hebben Minuchin en anderen in experimenten aangetoond. Individuele  fysiologische reacties (niveaus van vrije vetzuren) op stress in het gezin werden gemeten tijdens verschillende momenten in een gezinsinterview.

Waar is de pathologie?

Als we kunnen spreken van een ‘extra-cerebrale’ geest en een ‘intra-cerebrale’ geest, dan kan de pathologie gedacht worden binnen het individu, buiten het individu of in de wisselwerking die er tussen beiden plaats vindt. De kunstmatige grens wordt onduidelijk. Onze opvatting over pathologie moet veranderen.

Drie axioma’s van de gezinstherapie:

1. Het psychische leven van een individu is niet een geheel intern proces. Het individu beïnvloedt zijn omgeving in een zich voortdurend herhalende reeks van interacties. Het individu dat in een gezin leeft, is een onderdeel van een sociaal systeem waaraan hij zich moet aanpassen. Het individu reageert op stress in andere delen van het systeem. Hij kan op zijn beurt een belangrijke oorzaak zijn dat andere leden van het systeem onder druk komen te staan. Het individu kan worden opgevat als een subsysteem maar steeds moet worden uitgegaan van het geheel.

2. Veranderingen in een gezinsstructuur, van welk onderdeel van dat systeem dan ook, zullen veranderingen tot gevolg hebben in het gedrag en in de psychische processen van de leden van het systeem.

3. Als een therapeut met een cliënt of cliënt-systeem werkt dan wordt hij een deel van dat systeem. Therapeut en gezin vormen samen een nieuw systeem en dat systeem zal het gedrag van de leden bepalen.

Deze ideeën zijn terug te vinden bij individuele psychotherapie maar daar staan zij niet centraal omdat daar altijd een kunstmatige dichotomie blijft bestaan tussen individu en omgeving.

Paranoia

Paranoia wordt gezien als een intrapsychisch verschijnsel dat slechts raakvlakken heeft met de omgeving. Daartegenover staat de visie van Goffman (1969) die een duidelijk verband legt met de omgeving die de paranoïde symptomen ondersteunt.

Stel je het volgende voor. Collega’s op het werk proberen jouw cliënt in toom te houden door te doen alsof er niets aan de hand is, zelfs als de paranoïde symptomen storend zijn. Waar mogelijk vermijden zij hem en sluiten hem uit van het nemen van beslissingen. Zij nemen hem niet helemaal serieus en gaan sussend en voorzichtig met hem om, waardoor de deelname van de cliënt aan een werkelijke interactie sterk gereduceerd wordt. De collega’s zullen hem voortdurend in de gaten houden of een samenzwering opzetten om hem met zachte hand naar de psychiater te krijgen. Deze goedbedoelde tact en geheimzinnigheid ontnemen de cliënt de mogelijkheid van corrigerende feed-back en het uiteindelijke resultaat is dat er een werkelijke paranoïde gemeenschap voor de cliënt ontstaat.

Paranoïd denken en gedrag kan opgewekt worden bij normale, hooggeschoolde deskundigen zoals is aangetoond in experimenten door het Leadership Institute van de Tavistock Clinic.

Paranoïde gemeenschap, ‘borderline times’

Een weduwe werd bestolen in haar huis en besloot om te verhuizen. Dit was het begin van een nachtmerrie voor haar. Ze ontwikkelde paranoïde symptomen. Het begon met verdenkingen over de verhuizers dat zij haar spullen opzettelijk op de verkeerde plaats hadden gezet en haar kostbaarste dingen hadden kwijt gemaakt. Zij ging naar de psychiater die haar kalmerende middelen gaf maar haar ervaringen veranderden niet. Ze ging naar een andere therapeut die ecologische kennis had van bejaarden en eenzame mensen. Hij legde haar uit dat zij haar ‘schelp’ verloren had, haar vroegere huis waar ze elk hoekje kende. Nu was ze als een schelpdier zonder schelp geworden, erg kwetsbaar. Dit probleem zou verdwijnen als ze een nieuwe ‘schelp’ had gemaakt. Ze bespraken hoe zij dit zo snel mogelijk kon doen. Zij zou vooral oude vrienden gaan opzoeken, geen nieuwe vrienden maken en alles uitpakken en opnieuw ophangen in haar nieuwe woning. Ze moest dit alles in een bepaalde routine doen. Zij zou niet meer praten over haar paranoïde ervaringen. Als iemand nog informeerde naar haar belevingen moest ze zeggen dat dat alleen maar de gewone problemen zijn van angstige oude mensen.

Deze therapeut had oog voor de context en interpreteerde de verhuizing als een ecologische crisis. Het bedreigende onbekende was door deze eenzame vrouw geïnterpreteerd als een samenzwering tegen haar. Hoe meer zij had geprobeerd om over haar belevenissen te praten, hoe meer de feed-back van haar omgeving was geweest dat dat abnormaal en psychotisch was. Haar familie en vrienden werden bang en maakten haar bang en er ontstond een sfeer van geheimzinnigheid om haar heen: een paranoïde gemeenschap. De therapeut nam de leiding terwijl zij haar nieuwe ‘schelp’ maakte en hij blokkeerde de feed-back van haar familie omdat die de pathologie alleen maar erger maakte.

Gezinsstructuur-therapie houdt zich bezig met het proces van feedback tussen de omstandigheden en de mens die daarin ingebed is; met de verandering die de mens oplegt aan zijn omgeving en hoe de feed-back op deze verandering een volgende stap van die mens weer beïnvloedt. Een verschuiving van de positie van een persoon ten opzichte van zijn omstandigheden is tegelijk een verschuiving in zijn beleving. Gezinstherapie maakt gebruik van technieken die de directe context van mensen zodanig veranderen dat hun posities ten opzichte van elkaar ook veranderen.

Over het concept van de paranoïde gemeenschap schreef Minuchin al in 1973. Zijn ideeën zijn onvoldoende doorgedrongen in de GGZ. Vandaar misschien dat veertig jaar later in 2013 de psychiater Dirk De Wachter moest komen met zijn boek over de ‘borderline’ times. Volgens De Wachter lijdt onze maatschappij aan een ‘borderline’ stoornis.

In een volgend blog-bericht zal ik de therapeutische technieken van Minuchin beschrijven.

5 reacties

Opgeslagen onder Persoonlijk en politiek, Psychotherapie, Systeemtherapie