Tagarchief: mentaliseren

Hoopvolle en haalbare perspectieven creëren met gezinnen

DOOR MIDDEL VAN EEN GENOGRAM VAN KRACHTEN EN KWALITEITEN, EEN TIJDSLIJN EN DROMEN VOOR DE TOEKOMST*

Een persoonsgebonden hulpvraag is een moeilijker werkbare hulpvraag

Een genogram is een visuele weergave van de familiebanden van een cliënt. Het opstellen er van is een wijdverbreide techniek in de systeemtherapie om problemen en intergenerationele processen in kaart te brengen. Een genogram is niet alleen een diagnostische methode maar kan ook van grote therapeutische waarde zijn. Het kan er bijvoorbeeld zo uit zien:

genogram

Een mogelijk schema voor een genogram

De therapeut zou de motivatie om een genogram te maken als volgt onder woorden kunnen brengen: ‘Ik heb graag een tekening van jullie familie, want dan kan ik het beter volgen als jullie het over een familielid hebben’. Door het tekenen van het genogram wordt de bewustwording van de sociale context van een probleem gestimuleerd. Met behulp van de krachten en kwaliteiten in de context wordt het oplossen van een probleem makkelijker.

Het genogram van krachten en kwaliteiten

Bij dit genogram worden ideeën uit de oplossingsgerichte en narratieve therapie toegepast. De betrokkenen zijn op deze manier bijna als vanzelf binnen een positief klimaat en met een gevoel van verbondenheid op zoek naar een oplossing voor het probleem.

Het doel is om van een passieve slachtoffer-positie naar meer competentie te komen, om tegenslagen om te zetten in betekenissen die ergens goed voor zijn, om een systeem of individu te worden die moeilijke situaties aan kan. Om van een trauma-slachtoffer, een trauma-overlever te worden. Dit alles in verbondenheid met de anderen in het systeem. De therapeut stelt vragen die leiden tot die verbondenheid en zo komt het genogram van krachten en kwaliteiten tot stand.

Het zijn vragen zoals: Welke positieve eigenschappen/kwaliteiten hebben de leden van het systeem? Van wie komen deze eigenschappen? Wie heeft er nog meer een dergelijk probleem? In welke situaties speelt het probleem niet? Waarin lijken jullie op elkaar? Waarin lijken jullie niet op elkaar en hoe kunnen jullie de onderlinge verschillen verdragen? Welke hulpbronnen gebruiken jullie/staan tot jullie beschikking bij moeilijkheden? Bij wie vinden jullie steun? Welke oplossingen hebben jullie al geprobeerd? Welke positieve, aangename herinneringen delen jullie? Welke positieve identificatiefiguren heb je? Vrienden, vriendschappen, helden, enz. Wanneer hebben jullie goed contact met elkaar? Wat willen jullie behouden wat je als positief en effectief ervaart?

Gescande afbeelding 1

Een genogram van krachten en kwaliteiten kan er zo uit zien. In dit voorbeeld startten de kinderen met elkaars positieve eigenschappen en vervolgens brachten ze die van hun ouders in kaart. De ouders vulden de kinderen aan.

De therapeut kan alle gezinsleden vragen om positieve eigenschappen op te noemen van elkaar, vooral ook de kinderen in het gezin. Vaak zijn de ouders en de geïdentificeerde cliënt de mooie herinneringen en gewaardeerde eigenschappen vergeten. Gewaardeerde eigenschappen zoals zelfstandigheid, extraversie of moed kunnen juist ook voor de problemen hebben gezorgd.

Vaak gaat het benoemen van de gewaardeerde eigenschappen met discussie gepaard en wordt zichtbaar hoe het gezin te werk gaat met het onder woorden brengen er van. Door nuancering in het taalgebruik is men al bezig om een nieuwe betekenis of hernieuwde kijk op de werkelijkheid te construeren.

Bij probleemgezinnen met adolescenten merkt men soms weinig of geen evolutie meer, de jongere zit vast in een negatief beeld van zichzelf en trekt zich terug uit het contact. Soms dreigt het hele gezin vast te slibben in een negatief interactiepatroon. Uitzonderingsvragen kunnen dan goed helpen. Vragen zoals: ‘Met wie in de familie heeft de jongere wèl goed contact? Wat is er anders in het contact met die oom of tante? In welke situaties is het contact nog wel goed?’

De therapeut kan ook de gezinsleden het genogram zelf laten tekenen. Al leidt dit niet meteen tot een overzichtelijk geheel, het zorgt voor een aangename sfeer van samenwerken. Men maakt bijna als vanzelf ruimte om naar elkaar te luisteren. Pijnlijke gebeurtenissen of problemen komen binnen een positief klimaat aan de orde. Hoe meer speelsheid in de discussie over de problemen van nu, hoe makkelijker het is voor de gezinsleden om zich veranderingen voor te stellen.

Hulpbronnen en positieve eigenschappen worden in kaart gebracht met vragen rond bepaalde thema’s . Thema’s zoals tradities (welke tradities vinden jullie het gezelligst?), mooie momenten (wat betekenen die voor jullie?), moeilijke momenten (wat was jullie kracht, wat leerden jullie er van?), beroep, vriendschap (zijn er vrienden die een bijzondere rol gespeeld hebben voor jullie?), helden (wie in je familie bewonder je? is er iemand in de familie die een zware tegenslag heeft overwonnen?), geloof, religie en waarden (welke waarden zijn voor jullie belangrijk?), verhalen, kunst en cultuur (favoriete boeken, muziek, verhalen?), vrije tijd, sport en spel (favoriete sport, vakanties?) geld (wat voor betekenis heeft geld in jullie gezin en verdere familie?).

Het is niet zo dat er geen ruimte meer is voor het negatieve. Maar uitgesproken negatieve ervaringen (misbruik, verwaarlozing) krijgen een duidelijke plaats. Men besteedt dan extra aandacht aan een veilige context. Bedreigende personen of herinneringen worden in eerste instantie alleen benoemd en niet verder geëxploreerd voordat er voldoende veiligheid is gecreëerd.

Na het in kaart brengen van de krachten en kwaliteiten van het kerngezin kan men ook op zoek gaan naar hulpbronnen bij de gezinnen van oorsprong; de gezinnen van de ouders. Vragen kunnen zijn: ‘Is er iemand in de familie van je moeder of je vader die ook deze eigenschappen had?’ Wat is in jullie familie de meest helpende manier om hier mee om te gaan?’.

Terwijl je zo met het genogram bezig bent zoek je naar competenties in de wijdere familie waarmee de gezinsleden moeilijke situaties aan kunnen, waarmee tegenslagen een zinvolle betekenis kunnen krijgen en waarmee een gevoel van weerbaarheid, saamhorigheid en welzijn ontstaat.

Je bent met elkaar op zoek naar steunbronnen bij bijvoorbeeld het verwerken van verlies of depressie. Kennen de gezinsleden nog iemand anders in hun familie die dit op zijn pad kreeg? Kunnen zij vertellen hoe die daar mee omging? Punten van gelijkenis kunnen enorm verbindend en versterkend werken.

De tijdslijn

Het genogram wordt gecombineerd met een tijdslijn en met vragen of doelen voor de toekomst. Net zoals bij het genogram wordt door het werken met de tijdslijn een basis gelegd voor zowel de individualiteit als de gemeenschappelijkheid en is er een evenwicht tussen reflectie en actie. Ook hierdoor wordt het oplossen van een probleem gemakkelijker.

Er is in de oplossingsgerichte en narratieve therapie veel aandacht voor het helder krijgen van de hulpvraag. De hulpvraag kan steeds opnieuw gedefinieerd of geherformuleerd worden. Door het opstellen van het genogram en de tijdslijn krijgt de hulpvraag een plaats binnen een ruimere context en kan niet vergeten worden maar de krachten en de kwaliteiten uit de context worden ook niet vergeten.

De vraag van de therapeut bij de tijdslijn kan zijn: Wat zijn belangrijke gebeurtenissen in jullie familiegeschiedenis? Of: ‘Ik wil samen jullie op zoek naar mogelijkheden binnen jullie eigen familiegeschiedenis, naar mogelijke oplossingen voor het probleem waarvoor jullie hier gekomen zijn.’ Of: ‘Zullen we eens kijken welke kwaliteiten en mogelijkheden er in jullie familiegeschiedenis zijn?’

Een tijdslijn biedt op een heldere manier een chronologisch overzicht van gebeurtenissen die voor het gezin belangrijk zijn. Ook de problemen krijgen een plaats op de lijn en zijn zo minder persoonsgebonden. Nogmaals: Een persoonsgebonden hulpvraag is een moeilijker werkbare vraag.

Bij het beschrijven van het probleem is ook de vraag naar welke oplossingen de cliënten zelf al geprobeerd hebben een van de belangrijkste manieren om hun perspectieven te leren kennen. Daarbij is het spreken over de problemen op deze manier minder bedreigend. Het helpt bij het omgaan met zowel de moeilijkheden als de mogelijkheden. Dit alles met het oog op een hoopvollere toekomst.

Het samen reflecteren en in dialoog gaan over de eigen familiegeschiedenis draagt bij tot een beter begrip, niet enkel van zichzelf maar ook van de anderen in het gezin en het kan de hechtings-processen binnen het gezin bevorderen en verbindend werken.

Het stilstaan bij de eigen innerlijke leefwereld en zich inleven in de leefwereld van een ander en daarover reflecteren noemt men ook wel: mentaliseren. Kan het gezin mentaliserend een gemeenschappelijke taal ontwikkelen? Kunnen ze om dezelfde dingen lachen en dezelfde pijnpunten met elkaar delen?

Meer over mentaliseren en hechting hier.

DROMEN VOOR DE TOEKOMST

IMG_3265

toverstafjes

Doel van de oplossingsgerichte therapie is om minder vast te zitten in het probleemverhaal en meer ruimte te scheppen voor creativiteit en improvisatie. Het familiescript waarbinnen problemen niet opgelost werden kan herschreven worden met deze therapie.

Door vanuit het genogram en de tijdslijn en de in kaart gebrachte hulpbronnen vragen te stellen over de toekomst komt er een mooie verbinding tot stand tussen verleden, heden en toekomst. Bij sommige dromen en wensen voor de toekomst zou je een toverstafje kunnen gebruiken.

Vragen zoals: Welke dromen hadden jullie ouders/grootouders? Welke dromen delen jullie samen of welke dromen hebben jullie zelf? Mochten jullie elk een wens doen voor dit gezin, welke wens zouden jullie dan doen? Hoe ziet het toekomstscenario er concreet uit? Wat zien jullie als haalbaar/realistisch? Wat zouden jullie er zelf aan kunnen doen en wat kan jullie hierbij helpen?

Door vanuit het genogram te werken aan het formuleren van doelen voor de toekomst komt men makkelijker op realistische doelen. Hier een mooi voorbeeld van doelen die geënt zijn op het eigen verleden:

Een één-oudergezin met een alleenstaande weduwnaar en drie dochters, waarin om elkaar te beschermen niet gesproken werd over de overleden moeder, besloot na het maken van het genogram tot de volgende doelstellingen: – samen foto’s bekijken van moeder en rouw bespreekbaar maken. – een gezamenlijk bezoek brengen aan de ouders van moeder. – rustiger en minder conflictueus contact tussen de twee oudste dochters. – zoeken naar een goede nabijheid en afstand tussen vader en dochters.


 

  • Voor dit bericht is gebruik gemaakt van  het artikel: Narratieve en oplossingsgerichte toepassingen bij genogrammen van Bruno Hillewaere (systeemtherapeut) en Myriam Le Fevere (kinder- en jeugdpsychiater) in het tijdschrift Systeemtherapie Jaargang 18 nr 2 juni 2006.
Advertenties

Een reactie plaatsen

Opgeslagen onder Systeemtherapie

Een feestelijk congres, mentaliseren en het korte moment van de waarheid

Vrijdag en zaterdag 20 en 21 september 2013 vierde de beroepsvereniging van systeemgerichte psychotherapeuten, de NVRG (Nederlandse Vereniging voor Relatie- en Gezinstherapie) haar 30 jarig bestaan.

Op de vrijdag was ik er bij en heb, zoals de ontspannen dagvoorzitter Erik van der Elst zei dat de bedoeling was van het congres, zoals dit ook de bedoeling is van een feest, enkele nieuwe collega’s ontmoet en van enkele bekende collega’s nieuwe dingen gehoord.

Eén bekende collega voor mij is de Chinees-Surinaamse Kitlyn Tjin A Djie. Ik ontmoette haar in de koffiepauze en ze zat een beetje sip te kijken. Dat was nieuw voor mij want zo had ik haar nog niet eerder meegemaakt. Ze was op dat moment boos en verdrietig over het gebrek aan aandacht op dit feest voor de multiculturele kant van de psychotherapie. Inderdaad stond er niets op het programma wat een allochtone kleur had.  Een wit congres zou je kunnen zeggen. Ik schaamde mij een beetje dat het mij als autochtoon in het geheel niet opgevallen was.

Tjin a Djie is medeoprichter van het Collectief van Transcultureel Therapeuten en het was door een workshop van haar dat ik enkele jaren geleden leerde over de Westerse ik-cultuur en de niet-Westerse wij-cultuur en hoe de verschillen hiertussen meegenomen zouden moeten worden in de psychotherapie, wil zij compleet zijn. De organisatoren van het feest hebben misschien hier een kans laten liggen om ons iets nieuws te laten horen van een voor hen bekende groep collega’s.

Desondanks ben ik de organisatoren dankbaar voor het congres en opgetogen over wat ik er van mee naar huis nam, getuige mijn verslag hieronder. Het is niet compleet want er waren meerdere interessante workshops tegelijk georganiseerd afgewisseld met plenaire lezingen in de grote zaal van het Tuschinski Theater in Amsterdam.

En ik ontmoette naast Kitlyn nog vele andere collega’s en hoorde leuke nieuwe dingen enz. Wat ik heb gemist, zo te horen, was de workshop van de Amerikaanse Esther Perel over partnerrelaties en seksualiteit. Maar zij komt volgend jaar nòg een workshop geven in Nederland heb ik begrepen.

Er was een gezellig feest aan het eind in De Bazel (met onverstaanbaar goede optredens).

Heeft de Dodo gelijk?

De eerste lezing werd gegeven door Prof. Dr. Pim Cuijpers die sprak over het meten van effecten van psychotherapie en hoe moeilijk dat is. Echter niet veel moeilijker dan het meten van het effect van tabak op kanker. We weten dat er effect is maar we weten niet precies wat er in de cellen gebeurt waardoor iemand kanker krijgt. Zo weten we ook dat psychotherapie werkt maar we weten niet precies hòe het werkt. Cuijpers vind dat we bescheiden moeten zijn over wat de psychotherapie kan toevoegen.

Het onderzoek naar de effecten van psychotherapie zit in de lift sinds de jaren ’70 van de vorige eeuw. Een van de vragen is: Zijn alle therapieën even effectief? Of: Werken de verschillende therapieën voornamelijk door non-specifieke factoren? Om deze laatste vraag goed te begrijpen maakte Cuijpers gebruik van een scène uit Alice in Wonderland: na een wedstrijd vraagt Alice aan de Dodo wie er gewonnen heeft en de Dodo antwoordt: “Everybody has won and all must have prizes”. En inderdaad, de metafoor werkt ook voor psychotherapie; alle verschillende soorten therapie zijn ongeveer even effectief en ook ‘counseling’ heeft evenveel effect. Iedereen heeft gewonnen en verdient een prijs.

Maar: stel dat de Dodo ‘gelijk heeft’ en dat alle therapieën even goed werken en dat voor alle therapieën geldt dat relatie met de therapeut de belangrijkste non-specifieke rol speelt in het effect van de therapie dan is ook dàt moeilijk om te bewijzen. Eén variabele is de verwachting van de therapeut, maar ook de verwachting van de cliënt is een variabele. Welke van deze verwachtingen heeft de belangrijkste rol gespeeld?  Een redenering van de cliënt achteraf speelt ook een rol: “Ik ben opgeknapt dùs dit was een goede therapeut”. Heel ingewikkeld om te meten en te bewijzen op welke manier de relatie met de therapeut voor het effect heeft gezorgd.

Van al het onderzoek dat gedaan is kan gezegd worden dat er teveel variabelen zijn en dat de meetinstrumenten niet precies zijn. Cuijpers pleit er voor dat er goede theorieën ontwikkeld worden waarin verklaard wordt wat er werkt. En dat er vervolgens degelijk onderzoek op los gelaten wordt.

Zijn conclusie: We weten dat psychotherapie werkt maar we weten niet hoe, het is moeilijk om de werking aan te tonen en er is nauwelijks onderzoek naar gedaan. Wat dit betekent voor de praktijk? Dat we niet zomaar moeten geloven dat een therapie werkt, hoe leuk het model ook lijkt. Dat we gebruik moeten maken van onderzoek waar het kan.

Het korte moment van de waarheid

De NVRG coryfeeën Peter Rober en Justine van Lawick gingen in dialoog met elkaar over wat voor hen de essentie was van ons vak. Rober illustreerde dit aan de hand van het werk van de Franse fotograaf Henri Cartier Bresson.  Bij zowel de fotografie als bij therapie gaat het om de afwisseling tussen wachten en activiteit. Bresson is een meester in het wachten op het juiste moment om de sluiter in te drukken. Het gaat om dat korte moment waarop ‘de waarheid’ zich manifesteert, het beslissende moment. Dat moment komt ook in de therapie.  Je weet niet precies wanneer dat moment er zal zijn. Maar je bent er klaar voor dat dat moment gaat komen. Je bent voorbereid.

HenriCartierBresson.HyeresFrance.1932

Bresson: Fotografie is het herkennen, in een fractie van een seconde, het belang van een gebeurtenis als ook het herkennen van de exacte organisatie van vormen die de gebeurtenis het beste uitdrukken.

Voor Rober bestaat de essentie van ons vak ook uit de setting van het samenzijn met elkaar: wie wil er praten, wie aarzelt, wie zwijgt. Wie willen er niet komen naar de therapie? Bij gezinstherapie zijn dat meestal de kinderen, bij relatietherapie meestal de man. Rober wil ruimte maken ook voor hen. Waarover wil men spreken, waarover misschien niet, waarover zeker niet.

Voor van Lawick is ons vak ook een politiek vak. We hebben een maatschappelijke verantwoordelijkheid om naar de context van de hulpvraag te kijken. We moeten onze plek in de maatschappij steviger neerzetten.

In haar werk met vecht-scheidende ouderparen ziet van Lawick niet in de eerste plaats macht maar kwetsbare mensen die proberen te overleven en wil zij vooral de kinderen van deze ouders centraal stellen. Het is namelijk heel erg de vraag of er wel naar deze kinderen geluisterd wordt. Van Lawick  werkt met video’s waarin de ouders iets zeggen tegen de kinderen en met tekeningen of performances die de kinderen maken van de gevechten en zodoende iets van zichzelf laten zien aan de ouders. Zo wordt een dialogische ruimte gecreëerd waarin echt geluisterd wordt en dat echte luisteren kan pijn doen. Van Lawick kijkt niet in de eerste plaats naar de macht. Ook wij als therapeuten zijn kwetsbaar; we willen allemaal zo goed mogelijke ouders en therapeuten zijn.

Mentaliseren zoals Asen het doet

Er waren meerdere interessante sprekers en workshops maar degene die op deze dag de meeste indruk op mij maakte was toch wel een van de buitenlandse gasten, namelijk de voor mij geheel nieuwe: Eia Asen. Psychiater en psychotherapeut van Duitse afkomst uit Groot Brittanië, die Mentaliseren Bevorderende Therapie (MBT) doet met gezinnen. Net als van Lawick maakt hij veel gebruik van foto’s en video’s in zijn werk. Ik had min of meer toevallig gekozen om een workshop van hem te doen.

Een zeer bevlogen therapeut, deze Eia Asen. Hij herhaalde enkele keren dat hetgeen hij doet niets nieuws is, maar hij liet tegelijkertijd zien op wat voor creatieve en energieke wijze hij met het mentaliseren aan de slag gaat tijdens sessies met gezinnen die zowel in relationeel als economisch opzicht op de rand van de afgrond leven. Asen leidt deze ‘disaster families’ al mentaliserend, op een speelse en natuurlijke wijze, weg van die afgrond.

Inderdaad is het mentaliseren als therapeutisch middel bekend. Ook op dit blog heb ik er meerder keren aandacht aan besteed (bijvoorbeeld hier) maar Asen blies de methode voor mij weer geheel nieuw leven in. Hij gaf in mijn ogen het mentaliseren een haast magische kracht.

Een oudste kind waarop nog geen enkele onderwijzer en pleegouder grip heeft gekregen, krijgt Asen in de therapieruimte aan het werk en gemotiveerd om in de rol van ‘de beste onderwijzer ter wereld’ adviezen te geven aan zijn jongere, al even ‘onhandelbare’ broertje over hoe hij een glimlach op het gezicht van zijn moeder zou kunnen toveren. “If you were the greatest teacher in the world, what would you tell your brother to do to produce that smiling face of your mother”?, vraagt Asen hem. Ondertussen wijst hij op een foto van de moeder die even daarvoor gemaakt is. De twee broertjes werken wonderlijk genoeg goed samen. De een in de rol van leerling, de ander in die van leraar. Asen heeft een speelse context gecreëerd. Op een gegeven moment helpt de moeder haar oudste zoon om een goede leraar te zijn.

Ik voel me bevoorrecht dat ik Asen aan het werk heb gezien. Hij toonde tijdens de workshop enkele fragmenten van video-opnames die allemaal even inspirerend en overtuigend waren. Hij blijft zichzelf, is energiek en alert.

De ingrediënten van het mentaliseren, een unieke menselijke eigenschap is, zijn volgens Asen: nieuwsgierigheid, flexibiliteit, speelsheid, geven en nemen, onderscheid maken tussen wat bij jou hoort en wat bij de ander hoort, eigen verantwoordelijkheid en een geaarde verbeeldingskracht. Als therapeut moeten we slecht-mentaliseren of niet-mentaliseren in de kamer actief blokkeren.

Voordat Asen met dit hele gezin aan de slag ging had hij gewerkt met de moeder. Zij wil zelf voor haar kinderen gaan zorgen. De vader wordt beschreven als de ‘spermadonor’: deze kwam langs, had seks met de moeder en verdween weer. Zo had zij drie kinderen gekregen en getracht om het gezin te onderhouden door de prostitutie in te gaan en was aan de heroïne verslaafd geweest. De kinderen hadden in 50 verschillende pleeggezinnen gezeten.

De Engelse justitie laat Asen uitzoeken of deze moeder in staat is om weer voor de kinderen te zorgen.  De kinderen hebben inmiddels alle denkbare diagnoses gekregen. Asen begint om de moeder te laten oefenen met naar zichzelf te kijken door de ogen van de kinderen. Hoe denkt ze dat de kinderen naar haar zullen kijken?

Bij het werken met het gezin, inclusief een stel grootouders, begon Asen met een zelf gemaakt ‘gevoelens-kaartspel’.  Dit zien we op de video. De kaarten worden ter plekke door het gezin gemaakt. Gevoelens die zij bedenken komen op de kaarten te staan. Daarna bestaat het spel er uit dat alle deelnemers, inclusief de therapeut een kaart trekken, vervolgens het gevoel wat er op staat non-verbaal uitbeelden en dat er door de andere deelnemers geraden wordt naar het woord op de kaart. Het is een ‘emotion recognition’ spel. Asen maakt ondertussen foto’s van de deelnemers terwijl zij een emotie uitbeelden. Opvallend was dat de twee jongens in dit gezin in alle verschillende emoties die uitgebeeld werden aanzagen voor agressie. Op de kaartjes kwamen emoties te staan zoals: ‘happy’, ‘sad’, ‘angry’, maar ook: ‘jealous’, ‘considerate’, ‘thoughtfull’ en zelfs: ‘anxiously apprehensive’. We zien op de video hoe het kleine zusje ‘pijn’ uitbeeldt en haar grotere broer zich naar haar toe overbuigt om haar in de ogen te  kijken. Hij kan het niet geloven: “Is this really pain?” vraagt hij. Hij leest de geest van zijn zusje in haar ogen. Daar zal Asen later op de dag nog uitgebreider op terug komen: op het lezen van ogen.

De foto’s van de emotionele uitdrukkingen van de verschillende familieleden worden mee naar huis genomen om met een magneet aan de ijskast te hangen. Zo wordt het mentaliseren ook thuis levend gehouden.

Op basis van het kaartspel volgt een balspel. De deelnemers hebben nog steeds hun kaartje met de emotie er op in bezit. Degene die de bal vangt moet nu de emotie uitbeelden van de gene die de bal gooit. Er worden weer foto’s gemaakt. Asen maakt een foto van een van de jongetjes die een ‘smile’ op zijn gezicht heeft en vraagt: “when did you last feel this way”? “When was the last time that people saw you feeling like that”? “How can you turn a feeling of being anxious into a feeling of being happy”? Ook deze foto gaat mee naar huis zodat het jongetje herinnerd wordt aan die lach op zijn gezicht.

Hierna vervolgde Asen met enkele video-opnames van zijn werk met een jongen die een ADHD en een Asperger diagnose had gekregen. Iedereen in zijn omgeving had last van zijn gefriemel en zenuwtrekjes. De jongen wist niet wanneer hij zat te friemelen maar hij wist alles over Egypte. Asen vroeg hem wie de beste Egyptische mummie was. Hij liet hem deze mummie na doen. Dat lukte vrij goed. De jongen lag enige tijd stil. Ondertussen zat zijn moeder achter een one-way screen te kijken. Asen vroeg: “Als je moeder je zo zou zien liggen hoe zou ze dan reageren? Wat denk je dat ze zou voelen”? Later vroeg hij de moeder: “Wat denk je dat je zoon denkt als hij weet dat jij hem hebt gezien, stil liggend als een mummie”? Asen liet de moeder op een speelse manier speculeren over elke zenuwtrek die ze had gezien bij haar zoon. De moeder kwam tot de conclusie dat hij friemelde en zenuwtrekjes had als hij aandacht behoefde. De ADHD diagnose was gedeconstrueerd om met Michael White te spreken.

Asen besloot zijn workshop met enkele beelden van mentaliseer-werk met ouders en baby’s. Er zijn ouders die denken dat baby’s niet voelen. Er wordt o.a. gewerkt met ouders die baby’s vermoord hebben. We zien beelden van ouders in interactie met baby’s waarbij beide gezichten tegelijk in beeld zijn door het gebruik maken van een spiegel. Asen laat zien wat de baby zou kunnen zeggen als het spreken kon. Ouders krijgen de opdracht om te speculeren over de ‘state of mind’ van de baby. “What kind of mummy (moeder) does the baby see?” Ouders leren om te kijken naar zichzelf door de ogen van de baby. “What is it in the face of this daddy that makes the baby think that the daddy is proud?”

In de middag hield Asen een presentatie over het mentaliseren in de grote zaal van het Tuschinski Theater.

IMG_1199

Eia Asen presenteert in het Tuschinski Theater

Op het scherm achter Asen staan nauwelijks zichtbare blauwe pijltjes tussen de blauwe rechthoeken: Ik voel dit… ⟶ daarom doe ik dit… ⟶ daarom voel jij dit… ⟶ en dan doe jij dat… ⟶ en dan voel ik weer dit…  De cirkel is rond.

Hij kwam terug op het werken met baby’s en ouders waar hij het eerder tijdens de workshop in de ochtend over had.

IMG_1218

We ontwikkelen een idee over onze eigen geest door de ‘geest’ van een ander te ervaren. Die ander is onze moeder die ‘mijn geest in de hare’ heeft. Dit vindt plaats via mini-interacties waarbij de moeder de mentale toestand van de zuigeling imiteert en deze voor de zuigeling labelt als ‘niet van mij maar van jou’. Dit doet de moeder door samenvallende maar enigszins overdreven (gemarkeerde) stemgeluiden of gezichtsuitdrukkingen…

Asen blijkt te houden van de manier van vragen van detective Columbo en laat zich er in zijn werk met cliënten door inspireren.

Columbo vraagt bijvoorbeeld: “Ik wil niet dat u zich beledigd voelt door wat ik ga zeggen, maar zou het kunnen dat u er misschien naast zit? Of hij zegt: “Je gaat je afvragen… of het zou zo kunnen zijn, maar het kan ook anders zijn…”

IMG_1214

Onderzoekende vragen/zinsneden van inspecteur Columbo

De hele zaal krijgt mentaliseer opdrachten van Asen en speculeert mee over wat deze ogen zeggen. Schuld? Angst? Een poging om te verleiden? Opmerkelijk is dat misbruikte kinderen het veel moeilijker vinden om te lezen wat deze uitdrukkingen zeggen dan niet-misbruikte kinderen. (Voor meer op dit blog over de relatie tussen mentaliseren en veilige of onveilige hechting: hier.)

IMG_1206

IMG_1207

IMG_1201

Wat denkt Obama? Wat denkt Sarkozy dat Obama denkt?

De vier posities van het mentaliseren zijn: nieuwsgierig zijn, balanceren, het niet-mentaliseren tegenwerken en het mentaliseren belichten.

IMG_1226

Asen komt terug op ‘het korte moment van de waarheid’ waar Peter Rober het in de ochtend over gehad heeft en de metafoor van de klik van het fototoestel van Cartier-Bresson. Voor Asen is het moment van de ‘klik’ de interventie waarbij de therapeut in de sessie de actuele emotionele context exploreert door de affectieve stemming tussen gezinsleden van dat moment te identificeren.

http://www.tiddlymanuals.com

Voor wie zich verder wil verdiepen in het mentaliseren à la Asen en up to date informatie wil hebben over hoe het mentaliseren in Engeland wordt toegepast is deze website een aanrader: www.tiddlymanuals.com. Een enorm rijke site die je even moet leren gebruiken maar dan heb je ook wat! Ik vond er al vrij snel een de-escalatie techniek:

When a young person is becoming violent they are clearly not mentalizing – and are likely to be in rather ‘primitive’ states of mind; either psychic equivalence or teleological thinking. It is important not to talk to them in ways that do not take this into account – if they are convinced that the thoughts in their head are accurate:

“This person wants to hurt me and I must protect myself by hurting them first”

…then trying to reason with them at that point is likely to be pointless – and could further aggravate them. Instead, try to come alongside their mental state by ACKNOWLEDGING how awful it must be to be in this predicament (thinking someone else is trying to hurt me, etc,) and reassure them that you are there to help if you can.

Diagnoses

De lezing van Eia Asen werd voorafgegaan door een van Sami Timimi, een kritische psychiater voor kinderen en adolescenten. Hij sprak over een onderwerp waar vaak op dit blog over geschreven is: DSM diagnoses. Hij vindt dat we verder moeten denken dan de diagnose. Eia Asen was het van harte met hem eens.

De vorm van psychiatrie die achter de diagnoses zit vergelijkt Timimi met de huidige banken. Ze proberen ons een belofte te verkopen maar ze verschuilen zichzelf achter de belofte. Degenen die claimen dat ADHD of autisme iets te maken heeft met de genen zoeken wanhopig naar bewijzen maar die zijn niet te vinden. Het probleem is dat deze psychiaters meestal geen interesse hebben in het verhaal van de cliënt.

IMG_1194

DSM 5: creëert ziekte, weinig betrouwbaar, onzin

1 reactie

Opgeslagen onder Persoonlijk en politiek, Psychiatrie, Psychotherapie, Systeemtherapie

Mentaliseren, hechting en systeemtherapie

Net zoals ‘Mentaliseren en hechting’ vind onderstaand artikel zijn oorsprong in jaargang 20, nr 3 van het tijdschrift Systeemtherapie. De titel was oorspronkelijk: “Echt een kind van haar moeder” en het werd geschreven door Robert van Hennik en Annah Planjer. Deze collega’s laten zien hoe zij gezinsleden helpen om meer te mentaliseren en om flexibele verhalen over hun identiteit en relaties te ontwikkelen – flexibele verhalen in plaats van rigide verhalen of chaotische verhalen.

Dit artikel beschrijft hoe de gehechtheids-theorie en de systeemtheorie geïntegreerd kunnen worden zodat ook de wederkerigheid van de relatie ouder-kind en het bredere systeem rond de ouder-kind relatie een belangrijkere plek krijgt binnen een therapie die het mentaliseren wil bevorderen. Werkwijzen uit de narratieve therapie spelen een belangrijke rol hierbij.

“Echt een kind van haar moeder”, is een uitspraak van een tante over haar nichtje van 14 jaar, Nathalie. Op drie plaatsten zal de casus van Nathalie in het artikel terugkomen ter illustratie. 

Mentaliseren en gehechtheid worden opnieuw met elkaar in verband gebracht. Een onveilige basis (hechting) belemmert de ontwikkeling van een reflectief vermogen (mentaliseren) en het beleven van wederkerigheid in relaties. Bij angstig-vermijdende gehechtheid (de ouder was emotioneel niet beschikbaar en de gevoelens van het kind werden niet gespiegeld) leren kinderen zich af te sluiten voor contact. Ze gaan net als hun verzorgers de nadruk leggen op feitelijkheden en cognities en houden hun gevoelens op afstand. Bij angstig-ambivalente gehechtheid (de ouder reageerde vaak overdreven emotioneel geladen op de gevoelens van het kind) raken kinderen overdreven geprikkeld en zijn zij claimend en veeleisend in het contact.

angstig vermijdend

Gehechtheid in de werkrelatie met de therapeut

De twee verschillende manieren van onveilig gehecht zijn hebben invloed op de werkrelatie met de therapeut. Een veilig gehechte cliënt zal zichzelf ook in deze werkrelatie ervaren als iemand die de moeite waard is en er van uit gaan dat de therapeut sensitief en responsief zal reageren op zijn nood. Voor de angstig-vermijdend gehechte cliënt zal praten over problemen emotioneel belastend zijn en de angstig-ambivalent gehechte client zal een relatie aangaan waarin veel nadruk gelegd wordt op gevoel. Deze cliënten zullen hun gevoelens moeilijk kunnen koppelen aan concrete gebeurtenissen en deze gebeurtenissen moeilijk feitelijk kunnen beschrijven.

De rol van mentaliseren in gehechtheidsrelaties

Het begrip mentaliseren is ontwikkeld vanuit het psychoanalytisch gedachtengoed en de gehechtheidstheorie.

Mentaliseren is het veelal onbewust rekening houden met mentale toestanden van jezelf en anderen. Deze vaardigheid ontwikkelt een mens rond het vierde jaar in alledaagse interacties met gehechtheidsfiguren. Het spiegelen van gevoelens door de ouder draagt er aan bij. Als het goed is gebeurt dit spiegelen congruent met de gevoelens van het kind, voldoende ‘gemarkeerd’ (het is duidelijk dat het om het gevoel van het kind gaat en niet van de ouder) en contingent (het kind leert dat zijn acties of gevoelens een bepaald gevolg hebben).

Het spiegelen kan op een speelse, humorvole manier gebeuren. Door congruent, gemarkeerd en contingent te spiegelen, groeit er een stevig onderscheid tussen het ‘ik’ en de ‘ander’. Het kind ervaart dat de ander (de ouder) in staat is om bijvoorbeeld teleurstelling of boosheid te containen – te omvatten, te verteren voor het kind en terug te geven – zonder dat de ouder zelf (teveel) teleurgesteld, boos of gekrenkt raakt.

Het kind ontwikkelt een stevig en positief gekleurd ‘zelf’. Het weet dat zijn gedachten en gevoelens er toe doen. Er ontstaat een positief beeld van de ander. Die ander is in beginsel voldoende, good enough, sensitief en responsief.

Als iemand niet veilig gehecht is kan hij de psychische werkelijkheid op twee manieren beleven.

1) De equivalente manier: Een mentale beleving staat voor dit mens gelijk aan de realiteit. Men is zich nauwelijks bewust van een verschil tussen zichzelf en de ander of tussen zichzelf en de buitenwereld. Andere perspectieven dan het eigen perspectief worden niet gezien of niet verdragen. In deze toestand kun je dingen louter concreet begrijpen. Extreem rigide gedachtegangen, absolute overtuigingen van het eigen gelijk en de overtuiging dat jouw lezing van de gedachten van een ander de enige juiste lezing is, zijn kenmerken van de equivalente manier van beleven.

2) De ‘alsof’ manier: Gedachten en gevoelens leiden een eigen leven zonder dat er een koppeling is met de buitenwereld. De verhalen voelen als onecht aan. Dissociëren en pseudo-mentaliseren vallen hier onder. Bij pseudo-mentaliseren worden er met zekerheid beweringen gedaan over de gedachten of het gevoel van een ander.

Om het mentaliseren te bevorderen blijft de therapeut gericht op de manier waarop iets verteld wordt. De therapeut doet niet aan duiding van hetgeen de cliënt verteld. Hij beloont interacties waarin gezinsleden nieuwsgierig zijn naar elkaars perspectieven. Er is dan namelijk een besef dat een gedachte van een ander een weerspiegeling is van de werkelijke gebeurtenis.

Systeemtheorie en gehechtheids-relaties

Vanuit de systeemtheorie is het duidelijk dat veiligheid en veerkracht ontwikkeld worden in een web van relaties en ervaringen die gedurende de levensloop en door generaties heen ontstaan. In veel literatuur over hechtings-stoornissen wordt beschreven hoe een kind reageert op de inconsequente of afwezige ouder. Dit is een lineaire benadering. Maar interacties zijn volgens de systeemtheorie circulair: Zoals kinderen zichzelf in de ogen van de ouders ontdekken, ontdekken ouders zichzelf in de ogen van hun kinderen. Daarnaast kleuren inter-generationele conflicten en actuele stresserende omstandigheden de ouder-kind interacties. Ouder en kind beïnvloeden elkaar binnen grotere systemen en ontlenen veiligheid of niet aan die grotere systemen die hen omringen.

Emoties zijn geen autonome sensaties. Emotie wordt door Hughes (Attachment Focussed Family Therapy, 2007) intersubjectief gedefinieerd. Emoties ontlokken reacties afhankelijk van de betekenis die zij van iemand krijgen. Ouder en kind ervaren in onderlinge afstemming, acceptatie van elkaar in de relatie. Hughes spreekt van het co-reguleren van de betekenis van een (escalerende) emotie. Ouder en kind interpreteren non-verbale signalen in termen van innerlijke beleving. Zij reflecteren samen op de ervaring en bouwen samen aan een betekenis die daarbij past.

Als het kind 4 jaar is leert het om zich kritisch te verhouden tot de ouders, gaat het hun zienswijzen bevragen en gaat het begrijpen dat gebeurtenissen op verschillende manieren kunnen worden uitgelegd. De betrouwbaarheid van de ouders, maar ook de vrijheid om hun zienswijzen te bevragen zijn voorwaarden voor het samen creëren van coherente verhalen. In dit soort van verhalen zijn verschillende perspectieven geïntegreerd.

Een narratief perspectief

In het diagnosticeren van gehechtheids-problematiek is voor een narratief therapeut niet zozeer de inhoud maar zeker ook de vorm waarin over gehechtheids-relaties wordt gesproken, indicatief.

Gefragmenteerde onsamenhangende vertellingen over interpersoonlijke en emotionele thema’s zijn een kenmerk. Het ontbreekt aan een passende samenhang tussen de beschreven feiten en gevoelens en aan een passende integratie van positieve en negatieve aspecten van relaties. Dit beperkt het vermogen om te leren van ervaringen, om zich te vereenzelvigen met geprefereerde aspecten van het zelf en om in de sociale context veerkracht te ontwikkelen.

In de narratieve therapie zijn gesprekstechnieken ontwikkeld die uitnodigen tot reflectie, betekenis-geving en het samen bouwen aan voorkeurs-verhalen over het eigen leven, over de eigen relaties en identiteit. Narratieven ontstaan in conversaties met anderen en in innerlijke dialogen met een geïnternaliseerde ander of een geïnternaliseerde ander die bepaalde culturele normen en waarden representeert. Narratieve flexibiliteit neemt toe al naargelang er meerdere perspectieven mogen bestaan en leidt tot een breder verhaal. Circulair vragen stellen draagt bij tot het kijken vanuit een ander perspectief, tot het inleven in de mentale toestand van de ander, tot het ontwaren van intenties achter gedragingen van anderen. Circulaire vragen stellen is een mentalisatie bevorderende interventie van de therapeut: Hoe denk je dat jouw kind dit beleeft? Hoe denk je dat jouw vader dit beleeft? Enz.

Trauma is aantoonbaar beter te verdragen wanneer de ervaringen geïntegreerd kunnen worden in een coherent verhaal over de gebeurtenissen en wanneer deze verhalen gedeeld kunnen worden met een belangrijke ander. De narratief therapeut probeert naast het probleem-verzadigde verhaal een alternatief verhaal te laten ontstaan dat ervaringen beschrijft waarvoor nog weinig taal was en dat recht doet aan intenties, waarden en voorkeuren over jouw identiteit en leven. Hierover meer in het artikel over schrijftherapie bij trauma.

Michael White spreekt over ‘the absent but implicit’. Iemand die over wanhoop spreekt heeft ook een idee van wat hoop is. Een vrouw die vertelt dat zij door het geweld wat haar is aangedaan het vertrouwen in anderen is verloren, vertelt impliciet over iets wat van waarde is voor haar. Namelijk: Het vertrouwen hebben in anderen. Dat wat voor haar van waarde is werd door het trauma geschonden of raakte verloren.

Wat is de geschiedenis van deze waarde voor deze vrouw? Kan deze waarde verbonden worden met haar verhalen van nu en zo een contrast vormen met het probleem-verzadigde trauma verhaal? White spreekt over een ‘testimony to what was precious and violated’. Een getraumatiseerde cliënt zou zich extra goed kunnen identificeren met een nieuwe verhaallijn wanneer er respons van belangrijke anderen volgt op haar verhaal. Dit kan gestructureerd plaatsvinden in outsider witness conversations: Vanuit een veilige postie kan een cliënt reflecteren op de reacties van ‘getuigen van buiten’ op zijn verhaal en deze reacties van buitenstaanders verbinden met eigen belevingen en ervaringen. Als deze nieuwe verhalen wijder bekend raken en dieper beleefd worden, wordt het weer mogelijk om te leven vanuit datgene waar waarde aan gehecht wordt en wordt het weer mogelijk om verbindingen aan te gaan met diegenen die belangrijk voor de cliënt zijn.

Mentaliseren bevorderende narratieve systeemtherapie: Een integratie van verschillende visies

Overeenkomsten tussen de verschillende therapeutische benaderingen bij gehechtheids-problematiek zijn bijvoorbeeld het gestructureerd reflecteren, meta-communiceren en het stellen van circulaire vragen. Overeenkomsten tussen de Mentalisatie Bevorderende Therapie (MBT) en de narratieve therapie zijn het werken vanuit de not-knowing positie. De therapeut gaat er in beide benaderingen van uit dat hij niet kan weten wat de cliënt denkt en voelt. De therapeut is alleen deskundig in het stellen van vragen om daar achter te komen. Overeenkomstig zijn ook de inter-generationele ideeën: Ouders die veilig gehecht zijn hebben een grotere kans op veilig gehechte kinderen. Dallos (Attachment Narrative Therapy, 2006) brengt de gehechtheids-relaties in kaart (geno-gram, sociogram) en gaat op zoek naar de beleving van verlies en troost door de generaties heen. Hoe is emotioneel en gedragsmatig omgegaan met gebeurtenissen die een appel doen op het systeem? Dallos heeft aandacht voor de vorm waarin er verteld wordt: Op een coherente, chaotische of rigide manier. De manier waarop er verteld wordt zegt hem iets over de gehechtheids-stijl (veilige, angstige of vermijdende stijl).

Er zijn ook verschillen. Het eerste verschil gaat over de therapeutische relatie. In de systemische en narratieve benaderingen lijkt te worden voorbijgegaan aan het feit dat kinderen die onveilig gehecht zijn weinig besef hebben van de eigen mentale toestand en die van anderen. Zij zullen ook de therapeutische relatie niet automatisch als veilig, betrouwbaar en helpend beschouwen. Daarom wordt het belang benadrukt om aandacht te besteden aan het samen opbouwen van die relatie in het hier-en-nu, in de therapiekamer.

Een tweede verschil is het werken met het tweetal (ouder-kind of therapeut-kind) in de MBT of met een complexer systeem van gehechtheids-relaties in de systeemtherapie. Al die relaties hebben volgens de systeemtherapie invloed op het vormen van een veilige gezinsbasis. het derde verschil betreft de focus van de therapie. Bij MBT is het mentaliseren zelf de focus. Het idee is dat wanneer gezinsleden leren mentaliseren dat zij dan zelf hun relationele problematiek kunnen aanpakken. In de narratieve systeemtherapie is er meer aandacht voor  het bespreken van het emotionele appel in de relatie. Emoties worden volgens de narratieve systeembenadering niet alleen gestuurd door interne toestanden maar ook door interacties.

Op basis van deze overeenkomsten en verschillen komen van Hennik en Planjer op een werkmodel met 5 stappen waartussen ook heen en weer geschakeld kan worden.

1. Een veilige basis in de therapie.

2. Een veilige basis in het gezin.

3. Een context creëren voor meervoudige perspectieven en flexibele narratieven.

4. Het samen bouwen aan samenhangende en geprefereerde verhalen over identiteit en relaties.

5. Het bevorderen van het emotionele gezinsgesprek en het samen reguleren van affecten (gevoelswaarden).

Gedurende alle stappen wordt het mentaliseren bevorderd.

1. Veilige basis in de therapie. De rol van de therapeut is vergelijkbaar met de rol van de ouder die zijn kind voorziet van een veilige basis van waaruit geëxploreerd kan worden. Hij of zij geeft het goede voorbeeld en bespreekt wat hij of zij beleeft in reactie tot anderen en benoemt in het gesprek wat hij of zij zich voorstelt bij de mentale toestanden van de gezinsleden. De therapeut neemt daarbij een speelse, accepterende, waarderende, nieuwsgierige, niet-wetende  en empathische positie in.

Een voorbeeld: De moeder van Nathalie (14) is acht jaar geleden overleden aan een overdosis drugs. Nathalie is misbruikt in een pleeggezin en vervolgens in instellingen opgegroeid. De therapeut vraagt terwijl ze een schema tekenen van de mensen om haar heen: “Waar zou je mij zetten”? Nathalie: “Jij hoort hier niet bij. Als ik straks de deur uitloop, ben je mij vergeten”. De therapeut: “Goh, ik wist niet dat je dat over mij dacht. Het lijkt me moeilijk om iemand in vertrouwen te nemen waarvan je denkt dat die je zo gemakkelijk vergeten zal”.

2. Veilige basis in het gezin. Hoe kan het gezin aan alle gezinsleden een veilige basis bieden waarin zij kwetsbaar kunnen zijn en elkaar kunnen vertellen wat hun hechtings-behoeften zijn? De therapeut voelt zich vooral verantwoordelijk voor de veiligheid van de ouders. Samen met de ouders kan veiligheid voor de kinderen gewaarborgd worden. Er is aandacht voor de gezinsstructuur, interactiepatronen, inter-generationele patronen en het affectieve klimaat. Er is aandacht voor het her-positioneren van de ouders in een meta-positie waarin zij regie ervaren en holding bieden als de kinderen een emotioneel appel doen. Er is aandacht voor onopgeloste familie- en partner-relatieproblematiek, samenwerking tussen de ouders en het uit de driehoek halen met de kinderen. Als er troost en steun is, als er momenten zijn van mentaliseren en intersubjectiviteit wordt dit geïdentificeerd en bekrachtigd. Er is aandacht voor non-verbale signalen als uiting van mentale toestanden en relationele boodschappen.

Als er sprake is van een angstig-ambivalente hechtings-stijl in het gezin probeert de therapeut vooral om het reflectieve vermogen te vergroten door te werken met geno-grammen, gezins-levenslijnen, het traceren van circulaire patronen en het interviewen van geïnternaliseerde anderen. Door observatie en reflectie leren gezinsleden afstand te scheppen tot de emoties in plaats van direct te reageren. Als er sprake is van een vermijdende hechtings-stijl probeert de therapeut juist om de mogelijkheden tot expressie van emoties uit te breiden.

angstig-ambivalent

3. Meervoudige perspectieven en narratieve flexibiliteit. Voor gezinsleden met gehechtheids-problematiek is het vaak moeilijk om te accepteren dat eenzelfde gebeurtenis meerdere betekenissen kan hebben. Ieder gezinslid beleeft de gebeurtenis op een andere manier en geeft er een andere betekenis aan. Maar deze verschillen kunnen gezien worden als een bedreiging voor de stabiliteit van de relaties in het gezin. In de behandeling wordt een context gecreëerd waarin meerdere, verschillende, soms tegenstrijdige perspectieven naast elkaar kunnen bestaan. De narratieve therapie maakt gebruik van interventies zoals het externaliseren, het ontwikkelen van een meerstemmig zelf, interviewen met getuigen en verhalen maken.

Iemand met een angstige hechtings-stijl lijkt als persoon samen te vallen met zijn of haar gevoel. Door het gevoel te externaliseren kan de persoon zich er toe gaan verhouden en is het gevoel niet langer een vaststaande werkelijkheid. Er kan over het gevoel nagedacht worden en het kan bekeken worden. Het zelf is geen rigide entiteit maar een flexibele organisator van subjectieve ervaringen (Hughes, 2007) en een geïntegreerd geheel van geïnternaliseerde conversaties (Anderson, The reflecting team, 1991).

Een meerstemmig zelf wordt door de therapeut bevorderd door innerlijke conversaties bij de cliënt op te merken, aandachtig te volgen en te doen delen met anderen. De cliënt kan bijvoorbeeld de opdracht krijgen om een brief te schrijven aan iemand wiens stem hij van binnen hoort. Dit kan bijvoorbeeld een overleden familielid zijn.

Een voorbeeld: Nathalie schrijft een brief aan haar overleden moeder en vertelt haar hoe het met haar gaat. Vervolgens krijgt Nathalie de vraag om een door haar zelf bedachte brief van haar moeder terug te schrijven. Nathalie wordt uitgelegd dat zij haar moeder heeft gekend en op basis van deze kennis zich een voorstelling kan maken van haar moeders mening en waarden in het hier-en-nu en deze een stem kan geven die van invloed kan zijn op haar. Op deze manier kan de hoop die moeder voor Nathalie had een steunende rol voor Nathalie zijn en kan Nathalie eer betonen aan de wensen die haar moeder voor haar had.

De therapeut kan ook een gezinslid interviewen en andere gezinsleden vragen om als getuigen-team mee te luisteren. Het getuigen-team wordt na het interview gevraagd om met elkaar te reflecteren over wat er bij hen van binnen weerklonk tijdens het luisteren naar het verhaal van de geïnterviewde of hen te laten reflecteren over wat ze denken wat van waarde is voor de verteller. In deze gespreksmethode wordt de strijd om het gelijk vermeden en kunnen verschillende uitgesproken indrukken naast elkaar bestaan.

Het verhalen maken kan als volgt: De ouders schrijven op een lijn het chronologisch verloop van gebeurtenissen in de gezinsgeschiedenis. De gezinsleden tekenen ieder op een eigen lijn de eigen beleving bij deze gebeurtenissen. Zo ontstaat er een gedeeld coherent verhaal over de gezinsgeschiedenis en is er gelijk ruimte voor het onderling onderscheiden van de eigen beleving met die van de anderen.

4. Samen bouwen aan samenhangende voorkeursverhalen. Voor de dominante probleem-verzadigde verhalen worden alternatieve, contrasterende verhalen gezocht die tastbaar worden door ze te documenteren. Onopgemerkte initiatieven, intenties, kennis en waarden die gerelateerd zijn aan iemands persoonlijke geschiedenis worden naar voren gehaald en belicht. Er wordt doorgevraagd naar wat ‘afwezig maar impliciet aanwezig’ is. Michael White spreekt in dit verband over re-authoring en re-membering. Jouw eigen verhaal her-schrijven (re-authoring) en opnieuw deelnemer (re-member) zijn in een sociaal netwerk.

Vragen die de therapeut stelt zijn: Wat waren de bijdragen van belangrijke anderen aan het leven van de gezinsleden? Welke indruk denken de gezinsleden te hebben gemaakt op die belangrijke anderen? Kunnen ze stilstaan bij wat zij hebben bijgedragen en wat deze daaraan heeft kunnen ontlenen? Zo ontstaan er nieuwe verhaallijnen die verstevigd en tastbaar kunnen worden door ze te documenteren met brieven, tekeningen en film. Op deze documenten kunnen in een bredere sociale context reacties georganiseerd worden waarmee de voorkeursverhalen herkenbaar worden en een functie krijgen in het vormen van nieuwe relaties.

Een voorbeeld: Nathalie vertelde dat er in haar familie schaamte bestaat over de verslavings-problemen van haar moeder en de uithuis-plaatsing van de kinderen. “Er wordt eigenlijk niet meer over mijn moeder gesproken”. Nathalie besluit om een gedenkavond te organiseren voor haar moeder en vraagt familieleden foto’s en herinneringen mee te nemen. Na deze gebeurtenis interviewt de therapeut een tante van Nathalie, een zus van haar moeder. Nathalie luistert naar dit gesprek als getuige. De tante vertelde onder de indruk te zijn van het initiatief van Nathalie. “Zij is echt een kind van haar moeder”, zegt de tante. Nathalie kijkt er van op. “Het is dapper om het zwijgen in de familie te durven doorbreken”. De tante verteld dat haar zus zeer trots zou zijn geweest op Nathalie. Dapper zijn en lef hebben waren belangrijke waarden voor moeder. Zij had, als enige van drie zussen, het durven opnemen tegen een zeer autoritaire en gewelddadige vader. Nathalie heeft het van haar moeder om zich, ondanks de kans op weerwoord, uit te spreken, vertelt tante. Als moeder vanaf een wolk had kunnen meekijken, zou zij haar eigen lef in haar dochter terugzien. Zij zou zien dat zij niet enkel de moeder was die haar dochter in de steek liet, maar ook een moeder die haar dochter iets heeft kunnen leren.

5.  Het emotionele gezinsgesprek en het samen reguleren van affecten (gevoelswaarden).

Het samen zorgen voor veiligheid, het bevorderen van het mentaliserend vermogen, momenten van intersubjectiviteit en narratieve flexibiliteit krijgen voortdurend aandacht door het communiceren over gemoedstoestanden en gehechtheids-behoeften in het hier-en-nu. Ouders leren zodoende om uit de machtsstrijd te blijven, om niet afwijzend op negatief gedrag van kinderen te reageren maar om contact te maken met de gehechtheids-behoeften en angsten die achter het negatieve gedrag schuilgaan. Ouders leren grenzen te stellen zonder bedreigend te zijn. Ze ontdekken dat ze frustratie en conflict kunnen verdragen door bewust hun eigen gemoedstoestanden waar te nemen en dat zij zo hun eigen gevoelswaarden en impulsen kunnen reguleren. Zij leren om onderscheid te maken tussen hun eigen emotionele thema’s en de emotionele reacties die in het gezin hier-en-nu ontstaan. Ouders en kinderen ervaren in momenten van intersubjectiviteit dat de gezinsrelaties stabiel kunnen blijven ook als er spanning is en dat zij als het spannend is samen hun emoties kunnen reguleren.

Bij een angstig-vermijdende hechtings-stijl zijn gezinsleden gericht op feiten. De therapeut helpt hen dan om verborgen gevoelens te identificeren en te benoemen. De therapeut neemt hierbij een niet-wetende rol in maar probeert het samen met het gezin te begrijpen.

Bij een angstig-ambivalente hechtings-stijl overheerst de emotie. De therapeut helpt om afstand en reflectie te bevorderen. De metafoor van het ‘kind van binnen’ zou bijvoorbeeld geïntroduceerd kunnen worden. Ouders leren zo om hun emoties te begrijpen als gehechtheids-behoeften van het kind binnen in hen zelf.

Gezinspatronen waarin steun en troost geboden worden, worden herkent, benoemt en bekrachtigd.

Ten slotte

Ik hoop dat u als therapeut of u als cliënt (ouder of kind, broer of zus) enthousiast geworden bent voor de kracht van deze vorm van therapie. Ik ben het zelf in ieder geval.

8 reacties

Opgeslagen onder Psychotherapie - Trauma, Systeemtherapie

Hoe gehecht bent u?

Iedereen is op zijn eigen manier gehecht aan anderen. We kunnen meer of minder gehecht zijn aan anderen. We kunnen gezond en veilig gehecht zijn of ongezond en onveilig gehecht zijn. Ruwweg zijn er vier stijlen van gehecht zijn te onderscheiden: één gezonde stijl en (helaas) drie ongezonde stijlen.*

De stijl van gehecht zijn wordt al heel vroeg in ons leven ontwikkeld en vormt de basis voor de manier waarop we mentaliseren en de manier waarop we emoties toelaten of afweren. Gehechtheid, reguleren van emoties en vermogen tot mentaliseren gaan samen.

Mentaliseren is ons vermogen om onszelf en anderen te kunnen begrijpen door middel van innerlijke gedachten, gevoelens en verlangens, kortom begrijpen via de mentale ervaringswereld.

Emotie en gevoel

Ons vermogen om emoties te reguleren, in contact met anderen of wanneer we alleen zijn, is bepalend voor het gezond functioneren. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen emotie en gevoel. Emoties spelen zich af in het lijf. De lijfreacties vertellen ons of de buitenwereld veilig of onveilig is, of we weg willen rennen of toenadering willen zoeken. Het is ons basisgereedschap dat ons in staat stelt – en met ons vele diersoorten – om te overleven. Emoties zijn naar buiten gericht en waarneembaar voor anderen. Aan onze lichaamshoudingen gezichtsuitdrukking, toon en volume van onze stem, kunnen anderen merken of wij boos, bang, verdrietig of blij zijn.

Pas als iemand zich bewust wordt van zijn emotie spreken we van gevoel. Over een gevoel kun je vertellen en nadenken.

Als je aan een zichtbaar geëmotioneerd iemand vraagt: “Wat voel je?”, krijg je niet zelden te horen “Niets”. Als je dan aan hem of haar vraagt om het lijf langs te lopen, van het hoofd langzaam tot de voeten, dan wordt die iemand zich bewust van spanning, pijn en onrust, wordt hij zich bewust dat er zich binnenin van alles afspeelt. Dit bewustwordingsproces leidt tot gevoel: gevoel is het eindproduct van emotie.

Hechten moet

Bij de geboorte is een baby totaal afhankelijk van de ouders om in leven te blijven. Hechten moet, ongeacht of de ouders aardig zijn of niet, ongeacht de kwaliteit van hun zorg.

Baby’s kunnen prikkels registreren als fijn of niet fijn en kunnen met hun lijf signalen afgeven – huilen, schoppen, gillen, lachen – over hun innerlijke toestand. Hoe de ouders op deze signalen reageren is cruciaal. Kunnen zij de emotie van hun kind verdragen, zijn zij in staat hun kind te troosten en verzorgen, gerust te stellen, of worden ze zelf in hun eigen emoties te erg geraakt of ontregeld?

De gehechtheidstheorie beschrijft de emotionele interactie tussen ouder en kind en is in feite een theorie over emotie- en stress regulatie. De ervaringen van het kind worden opgeslagen in het onbewuste, lijfelijke, procedurele geheugen, dat toegankelijk is via lijfervaringen maar grotendeels buiten het bereik valt van het autobiografische, bewuste en op taal gebaseerde geheugen. Het kind leert zichzelf kennen als lief en geliefd of als lastig en tot last. De betekenis die een ouder aan het gedrag van de baby geeft, zal afhangen van zijn of haar vermogen tot empathie en het kanaliseren van de eigen emotionele reacties.

De vier stijlen van hechten kunnen hieronder dankzij de gehechtheidstheorie helder op een rij gezet worden. 

Veilige hechting: ‘ik ben er om van te houden’

Veilige gehechtheid ontstaat in een relatie waarin de ouder de emoties en het gedrag van zijn kind kan onderkennen als van iets van dat kind, los van de eigen emotie. Zo kan de ouder troost bieden, zonder zelf te ontregelen of angstig of boos te worden.

Het kind leert op deze manier dat zijn emoties iets van hem zijn en leert er woorden aan te geven. Hij leert om de realiteit binnenin hem te onderscheiden van de realiteit buiten hem en om zijn eigen emoties te onderscheiden van die van anderen.

Veilige hechting is gebaseerd op een innerlijk model van de ander als veilig en betrouwbaar en van zichzelf als competent en ‘om van te houden’.

Onveilige hechting

Onveilige hechting ontstaat als de ouder zelf minder goed in staat is om zijn eigen emoties te reguleren en zelf ontregeld raakt bij een confrontatie met de emoties van het kind. Er zijn drie soorten onveilige hechting.

1. Angstig-ambivalente of aanklampende gehechtheid

De ouder neemt de emotie van het kind over: kind angstig ⟶ ouder angstig ⟶ kind nog angstiger. Het gevoel escaleert wat een langere periode van ontregeling met zich meebrengt. Wiens emotie van wie is, is niet duidelijk.

Het kind blijft afhankelijk wat ten koste gaat van de exploratie van zijn omgeving en van zijn autonomie.  Er is sprake van onderregulatie: men reguleert niet zelf en klampt aan bij de ander.

2. Angstig-vermijdende of gereserveerde gehechtheid

De ouder is gewend om eigen emoties te negeren of af te doen als aanstellerij. Deze ouders zullen te weinig reageren op signalen van ontreddering van hun kind. Een kind dat niet huilt als het pijn heeft, wordt als makkelijk ervaren maar dit kind heeft al geleerd dat in nood niet op steun of troost gerekend kan worden.

Autonomie en zelfredzaamheid heeft al de overhand genomen ten koste van de hechting. Er is sprake van overregulatie: men reguleert teveel en neemt afstand van de ander.

3. Gedesorganiseerde gehechtheid

De ouders zijn een bron van angst; het zijn ouders die agressief, verwaarlozend en vooral onvoorspelbaar zijn. Het kind kan geen eenduidig innerlijk werkmodel ontwikkelen; ze blijven innerlijke representaties houden van hulpeloosheid aan de ene kant en vijandigheid  aan de andere kant. Het kind heeft geleerd dat anderen niet beschikbaar zijn en heeft ook niet geleerd om zijn eigen heftige emoties te reguleren.

Bowlby, Johnson en de partnerrelatie

John Bowlby

Volgens de grote grondlegger van de gehechtheidstheorie, de psychoanalyticus John Bowlby, houden alle betekenisvolle interacties met belangrijke anderen in de volwassen leeftijd verband met de basisaannames uit de kindertijd over de beschikbaarheid en veiligheid van anderen. Hoe onveiliger en problematischer de vroegere hechtingsrelatie geweest is, hoe minder stressbestendig en stabiel de relaties in het latere leven zullen zijn en hoe sneller de persoon in kwestie zich bedreigd en onveilig zal voelen.

Sue Johnson borduurt hier op voort en plaatst emoties en emotionele reacties in het kader van de gehechtheid en de angst voor verlies of het gevoel van verlies van contact met de ander. Vermeende afwijzing of verraad door de partner of een partner die niet beschikbaar is in momenten van nood roepen angst en protest op en brengen gedrag op gang dat bedoeld is om contact te herstellen. Oud hechtingsgedrag wordt geactiveerd. Vroeg geleerde reacties worden zichtbaar: vechten of vluchten, zich terugtrekken, verlammen, zich afsluiten. De ene partner hoopt dat de ander ‘het zal begrijpen’. Maar juist hier kan het fout gaan! De emoties van de partner zijn niet altijd begrijpelijk en kunnen voor de ander juist een signaal van onveiligheid vormen. De heftigheid van een emotie kan gevoeld worden als kritiek of afwijzing en niet als een verlangen naar begrip of opvang. Zo ontstaat een cirkel van angst voor contactbreuk en noodkreten over en weer die alleen maar tot emotionele escalatie leiden.

Sue Johnson

Veilige gehechtheid en de partnerrelatie

Veilig gehechte stellen delen meer emoties met elkaar en zijn accurater in het interpreteren van de non-verbale communicatie bij de partner. Delen met elkaar maakt het mogelijk om pijn te verdragen.

Het oplossen van een conflict heeft een positieve invloed op de beleving van de partner. Zo werkt het bij onveilig gehechte mensen niet; het negatieve oordeel over een partner blijkt niet te veranderen na het oplossen van een conflict.

Het is niet de contactbreuk op zich waar het om gaat maar het vermogen om het contact te herstellen en de ander te hervinden. Van Dantzig: De mens is niet gemaakt om alleen te lijden, evenmin is hij gemaakt om alleen lief te hebben’.

Angstige gehechtheid en de partnerrelatie

Mensen die angstig gehecht zijn hebben angst voor verlating en grote onzekerheid over de liefde van anderen. Deze angst maakt mensen aanklampend, voortdurend twijfelend aan de toewijding van de ander en geneigd om die te controleren.

Zij hebben moeite de partner (en vaak de kinderen) een eigen leven toe te staan en als gevolg van hun angsten kunnen zij bemoeizuchtig en achterdochtig worden.

Behoefte van de partner aan eigen ruimte betekent een afwijzing. Time-out opdrachten met als doel de-escalatie van heftige emotionele interacties kunnen bij deze mensen mislukken omdat zij de opgelegde emotionele afstand niet verdragen.

Deze mensen moeten leren om op eigen krachten te vertrouwen.

Vermijdende gehechtheid en de partnerrelatie

Vermijdend gehechte mensen hebben vooral geleerd om autonoom te zijn. Deze mensen zijn bang om emotioneel afhankelijk te zijn en bang voor nabijheid. Uit ervaring weten deze mensen dat je vooral op jezelf moet vertrouwen – niet alleen ‘zelf doen’ maar ook alléén.

Vermijdend gehechte mensen zullen niet gauw hun partner betrekken bij een probleem en zullen moeite hebben om een hulpvraag van de partner te verdragen. Ze zijn zich weinig bewust van hun eigen emotionele behoeften noch van die van anderen en hun behoefte om emoties met hun partner of een ander te delen is beperkt.

Kwetsbare gevoelens zullen deze mensen niet gauw laten zien omdat deze gevoelens voor deze mensen zelf ook moeilijk toegankelijk zijn. Deze mensen kunnen duidelijk geëmotioneerd zijn maar ontkennen dat zij iets voelen.

Hulp van anderen wordt niet als hulp ervaren maar als een correctie, een bewijs van onvermogen. In therapie heeft zo iemand niet direct een hulpvraag. Iets niet zelf kunnen, je van anderen afhankelijk maken, is angstaanjagend.

In therapie kan men beginnen woorden te vinden voor onderliggende pijn; de pijn van het kind dat zich noodgedwongen sterk heeft moeten maken.

Gedesorganiseerde gehechtheid en de partnerrelatie

Bij partners van wie één (of beiden) gedesorganiseerd gehecht is, is de boodschap: kom dichtbij want ik heb je nodig maar ga weg want ik stik. De ander die nodig is als toeverlaat is ook de bron van angst, twee onverenigbare emotionele reacties. Vaak hebben deze mensen dissociatieve neigingen, niet alleen als vlucht voor het contact met de omgeving maar ook als vlucht voor het eigen gevoelsleven.

De partners bevinden zich in een onoplosbaar dilemma waar niets goed voelt. Oude trauma’s kunnen gereactiveerd worden. Heftige en moeilijk te reguleren emoties kunnen blootgelegd worden wat geweld tot gevolg kan hebben: wanhoop en woede zijn een explosieve combinatie.

Personen waarbij een borderline persoonlijkheidsstoornis is gediagnosticeerd, bevinden zich veelal in deze categorie.

Conclusies voor de relatietherapeut zelf

Je hebt aandacht voor emoties, emotionele regulatie en de gehechtheidsrelaties die daar aan ten grondslag liggen.

Je kunt de emoties van de cliënt verdragen en er over kunnen nadenken zonder zelf angstig te worden.

Partners functioneren als emotionele regulatoren voor elkaar: een partner die de emotie van de andere partner kan aanhoren heeft een stabiliserende werking.

Beslissend voor de gevolgen van trauma is hoe er in het latere leven over gereflecteerd wordt.

Onveiligheid kan in veiligheid veranderen, niet zozeer doordat de feiten veranderen maar doordat de beleving ervan veranderd.

De gehechtheidstheorie is makkelijk uit te leggen en biedt houvast.

* Grotendeels is gebruik gemaakt van een artikel van Jeanette de Waal uit jaargang 18 nr.4 van het tijdschrift: Systeemtherapie.

7 reacties

Opgeslagen onder Psychotherapie, Systeemtherapie