Damiaan Denys: “Psychisch lijden is oeverloos…

EN DAAROM WERKT DE MARKTWERKING IN DE ZORG NIET.”

Aldus de Vlaamse filosoof, psychiater (Academisch Medisch Centrum in Amsterdam), hoogleraar psychiatrie (UVA) Damiaan Denys in de laatste uitzending van dit seizoen van het televisieprogramma Zomergasten. Door de marktwerking groeit het aantal stoornissen. Juist door de marktwerking wordt de zorg onbetaalbaar. Daarbij is ook de overregulering (controle-drift) waar nu in de zorg sprake van is, een doorn in het oog van Denys. De overregulering is gebaseerd op een wantrouwen van de overheid en de zorgverzekeraars. Het vertrouwen in de medicus moet worden hersteld. Men moet er van uitgaan dat een arts het goede wil.

Ik ben net als Denys een fervent tegenstander van de marktwerking in de zorg maar ik denk niet dat psychisch lijden oeverloos is. Het verzinnen van trucs om ergens geld mee te verdienen, ook in de zorg, is helaas wèl oeverloos en wordt door de marktwerking gestimuleerd.

Zomergast Denys had interessante dingen te zeggen maar ik bleef aan het eind met gemengde gevoelens zitten. Behandeling van psychische problemen met Deep Brain Stimulation, waar Denys onderzoek naar doet en patiënten mee behandelt, riep veel vragen op. Hier kom ik op terug. Ik vond ook dat hij enge fragmenten had gekozen. Zoals een oud filmpje van een onderzoek naar conditioneren. Een peuter die niet bang was voor dieren was na het horen van een scherp geluid tegelijk met het verschijnen van het dier wèl bang voor dieren. We zaten eigenlijk naar kindermishandeling te kijken. Zonder dat er kritiek op kwam. Interviewer Wilfried de Jong verzuchtte halverwege de avond: “waar komen we allemaal in terecht?” Denys is specialist op het gebied van angst, controle en dwangstoornissen. Misschien daarom de enge fragmenten?

Wat is psychiatrie?

Psychiatrie is volgens Denys een kernachtig verhaal; “het is de essentie van iemand kort kunnen beschrijven”. Vlak hiervoor zagen we een fragment uit ‘Silence of the Lambs’ (ook eng) waarin de intelligente seriemoordenaar Lecter vanachter de tralies van zijn cel een korte beschrijving geeft van een jonge FBI agente die hem in de gevangenis opzoekt. Je voelt als kijker onmiddellijk dat Lecter probeert om haar in zijn macht te krijgen, onder zijn controle. Wil Denys dit misschien ook … controle over zijn patiënt? Deze vraag werd niet zo direct gesteld maar Denys zei al dat een korte beschrijving van essentiele kenmerken van een persoon, gedaan door een psychiater, natuurlijk tot doel had om de patiënt beter te maken. En niet zoals bij Lecter met kwaadaardige motieven.

Denys ziet de relatie psychiater-patiënt echter wel als een machtsrelatie. Dit is onvermijdelijk volgens hem want de patiënt komt bij de psychiater om hulp te vragen bij zijn lijden. Ik denk hier toch echt anders over. In een machtsrelatie zou ik mij als psycholoog helemaal niet thuis voelen. Al ben ik een professional, mijn cliënt blijft de expert van zijn leven. Ik werk eerder samen met de cliënt en vanuit een positie van ‘niet-weten’ (een concept uit de oplossingsgerichte therapie). Hoogstens straal ik enig gezag uit en heb ik enige kennis en ervaring. Maar daar dat is toch iets anders dan een machtsrelatie.

Denys haalde de Franse filosoof en psychiater Lacan naar voren met een fragment van een lezing in Leuven in 1972. Lacan was toen op de top van zijn roem. De verdienste van Lacan is bijvoorbeeld dat hij duidelijk maakte dat ‘het impliciete’ ons leven sterk bepalend is. Wij mensen worden hoofdzakelijk bestuurd door dingen die wij niet begrijpen. In de psychiatrie gaat het nu juist om die onbegrijpelijkheid. Denys vind het jammer dat het onbegrijpelijke wordt weggestopt in het gestoorde. Hij vindt dat wij juist ontvankelijk moeten zijn voor het impliciete en het onbegrijpelijke. Hier kan ik het geheel mee eens zijn.

In het fragment zien we dat de lezing van Lacan verstoord wordt door iemand uit het publiek die eerst de lessenaar van Lacan overgiet met de sap uit een kan die daar staat en vervolgens in een monoloog uitbarst waar geen touw aan vast te knopen was. Het is mooi om te zien hoe anno 1972 zo iemand bejegend wordt. Lacan zelf gaat er gemoedelijk, bijna vaderlijk mee om. Hij leidt de jongen met zachte hand weg. Denys: “Zo iemand noemen we nu ‘een verwarde man'”. Hij vindt dat we zo iemand niet moeten benaderen als een verwarde man maar als een man die nu verward is. Overigens vond ik de lezing van Lacan zelf ook moeilijk om een touw aan vast te knopen. Maar ik ben verontschuldigd want Denys heeft er zelf jaren over gedaan om Lacan te begrijpen.

De psychiaters Lacan en Denys hebben bij het begrip ‘impliciet’, ‘het onbegrijpelijke’ voor ogen. Een van mijn favoriete psychotherapeuten Michael White heeft het over het impliciet afwezige  (‘absent but implicit’). Hiermee worden de impliciete verhalen over het ‘zelf’ bedoeld, die op de achtergrond staan maar een rol kunnen spelen in de oplossing van een psychisch probleem. ‘Absent but implicit’ kan de tegenhanger zijn van het probleem wat op de voorgrond staat; ‘absent but implicit’ verwijst naar het positieve verhaal wat niet verteld wordt. Nieuwsgierigheid naar dit afwezige verhaal is cruciaal voor de behandeling. White is meer dan ontvankelijk voor het impliciete en dan vooral voor het positieve gedeelte er van.

De Vlaming Denys ervaart Nederland als het land van het expliciete. Het is alsof het impliciete er niet is. Soms mist hij Vlaanderen. Hij kan verlangen naar ‘dat kleine dorp’ met zijn zachte humor. Het fragment uit de Vlaamse televisieserie ‘Eigen Kweek’ was ontroerend en grappig. Denys ziet deze humor als oorspronkelijk en een humor die kwetsbaar aanvoelt. Dat is Vlaamse humor. De Nederlandse humor is brutaler.

Toch voelde Denys zich aangetrokken door het meer wereldse Nederland en emigreerde. Hij vindt het echter jammer dat Nederland steeds meer gedomineerd wordt door een ‘hekjes cultuur’. We worden te strikt, teveel gestuurd door angst en te weinig door nieuwsgierigheid. Ik denk dat dit een wereldwijde ontwikkeling is.

Angst

Als onderzoeker is Denys verbonden aan het Nederlands Instituut van Neurowetenschappen. Het grootste probleem van de neurowetenschappen is de vraag naar de verhouding tussen de geest en de hersenen. Neurowetenschappen proberen de gebieden en de circuits in de hersenen in kaart te brengen. Denys: “We weten slechts een fractie over de werking van de hersenen”.

We zien een filmpje van een van zijn patiënten die een dwangstoornis heeft. Deze adolescent is bang dat zij iemand de opdracht zal geven om een moord te plegen. Daarom filmt ze zichzelf de hele dag door en haar vader moet ’s avonds de filmpjes nakijken. Iemand met een dergelijk probleem wordt behandeld met gedragstherapie en/of medicijnen. Hoe dit meisje en deze gezinsleden in deze situatie terecht gekomen zijn komt niet aan de orde. De leek Wilfried de Jong vond de gedragstherapie die het meisje kreeg en die Denys beschreef nogal voor de hand liggend. Dat is gedragstherapie ook wel.

Ik zie deze casus als een typisch geval voor systeemtherapie maar daar is Denys niet van. Hij staat ondanks enkele vooruitstrevende ideeën in het kamp van het medische model met het daarbij behorende classificatie-circus van stoornissen van de DSM en hij blijft met zijn aandacht steken bij de geïdentificeerde patiënt; bij de geest en het brein van de geïdentificeerde patiënt. Over de context, het systeem van de cliënt geen woord. Dat is wat ik gemist heb in dit interview.

Deep Brain Stimulation (DBS)

Een deel van zijn wetenschappelijk onderzoek gaat over Deep Brain Stimulation. We zien een fragment van een van zijn patiënten die zo’n behandeling ondergaat. Opnieuw een vrouw met een dwangstoornis. Een hersenoperatie. Er worden elektroden in de hersenen geplaatst. Later kan ze met een soort afstandsbediening deze elektroden aan en uit zetten waarmee ze de mate van angst kan beïnvloeden. Dit soort operaties worden ook uitgevoerd bij patiënten met agressie en bij Parkinson patiënten. Psychiatrische patiënten komen pas in aanmerking voor deze behandeling als ze zeer ernstig lijden en als alle andere behandelingen gefaald hebben. Hoe ernstig iemand lijdt is moeilijk in te schatten, geeft Denys toe. In ieder geval gaat het volgens hem om een patiënt waarbij de geest geen invloed meer heeft op de hersenen.

Na de operatie blijft gedragstherapie nodig. Want als je bijvoorbeeld je hele leven bang ben geweest om de bus te nemen en je kunt die angst ineens ‘uit’ zetten dan weet je nog niet hoe je de bus neemt en hoe je deze mogelijkheid in je leven integreert.

De moed zonk mij in de schoenen toen ik Denys antwoord hoorde geven op de vraag: Hoe ontstaan die angsten? Zijn antwoord: “Met deze vraag houd ik mij niet bezig”! Hij haalde de neurobioloog Schwab aan en zei over deze geopereerde patiënt: “Zij was echt haar brein geworden. Haar geest had geen invloed meer op haar brein. Waarom dit zo is weten we niet.” Hij vind het wel raar dat je iemand met elektroden kunt besturen en hij ziet ook wel ethische problemen maar hij wil iemand kunnen helpen om van zijn klachten af te komen. In dit fragment had de patiënte nog verteld dat haar dwang begonnen was nadat een klasgenootje had gevonden dat zij uit haar mond stonk…

Het is wel eens voorgekomen dat iemand na een DBS behandeling heel blij werd maar dat de dwang niet verdwenen was. Dit noemt hij een medische misser. Een psychiatrische behandeling heeft niet tot doel om iemand gelukkig te maken volgens Denys.

Waarom storten we ons eigenlijk nog in die ellenlange gesprekken als we met elektroden iemands psychische klachten kunnen behandelen, vroeg De Jong zich hardop af. Denys wist te vertellen dat de behandeling 5 ton kost (!) en misschien om De Jong een beetje te plagen voegde hij er aan toe; “psychisch lijden maakt ons ook creatief…” Dit was misschien wel de belangrijkste opmerking van de avond en misschien moet de psychiater zijn patiënten maar gaan leren om te lijden in plaats van ze te behandelen met medicijnen en elektroden.

Denys vind het niet terecht dat er angst is voor biotechnologie. Maar ik maak mij er toch zorgen over en dat deze behandeling slechts sporadisch wordt uitgevoerd heeft mij niet gerustgesteld. Integendeel. Het Amerikaanse leger is geïnteresseerd in DBS. Een Amerikaanse collega van Denys heeft miljoenen gekregen om hier onderzoek naar te doen. Het leger wil militairen die terugkomen uit een oorlog met een trauma of met een depressie, met DBS behandelen!

Denys maakt wel een onderscheid. Als behandeling is hij vòòr DBS maar als deze operaties worden toegepast om menselijke prestaties te verbeteren (‘human enhancement’) is hij er tegen. Hij wil met de hersenoperaties een disfunctie opheffen, een ziekelijk tekort waardoor iemand niet menselijk kan leven. Ik vind het verschil tussen behandelen en verbeteren vaag. De Jong vond het jammer dat er zoveel voorwaarden waren want hij zou zo’n operatie wel willen als hij daardoor beter akkoorden op de gitaar zou kunnen onthouden…

Over het brein en de neurowetenschappen gesproken; we zagen nog een sketch van John Cleese: ‘All about the brain’.

Hier voegde Denys aan toe dat er veel gekletst wordt in de neurowetenschappen. Volgens hem is de wetenschap niet altijd op zoek naar de waarheid. Zijn waarheid over angst kon hij er in ieder geval niet kwijt en daarom ging hij met een monoloog over angst het theater in. Een bijzondere stap waar veel van zijn collega’s van stonden te kijken. Waarheid toetsing gebeurt nu door zijn publiek.

Over zijn gang naar het theater heb ik eerder een bericht geschreven: Psychiater gaat het theater in vanwege het harnas van de wetenschap.

Het tegenovergestelde van angst en dwang

Tijd voor een leuk fragment: Sonny Boy Williamson die mondharmonica speelt.

Hiermee wilde Denys het tegenovergestelde van dwang en controle laten zien. Deze man verliest zichzelf in zijn spel. “Dat is het mooiste wat er is; in een ‘act’ kunnen verdwijnen… jezelf ergens in kunnen verliezen met behoud van waardigheid. Alleen kunnen zijn in je eigen universum is een gezonde overlevingsstrategie.”

Aan de hand van een fragment over een bergbeklimmer : ‘Fearless Climber’, benadrukte Denys nog dat je als mens je angst kunt overwinnen. Deze bergbeklimmer is over zijn angst heen gekomen door uren te klimmen, door uren te oefenen. Respect!