EN… HECHTING KOST TIJD!
In dit filmpje legt de psycholoog en psychotherapeut Jeanette de Waal uit wat het belang van de hechting is voor de mens en de (partnerrelatie) therapie.
Onderstaand bericht is een bewerking van een artikel van de Waal uit het Tijdschrift voor psychotherapie (2002): ‘In den beginne was er hechting…’ Het artikel blijft belangrijk.
De Waal zocht uit wat de theorieën over hechting betekenen voor de relatie met en de behandeling door de psychotherapeut.
Bij veilige hechting ontstaan positieve innerlijke werkmodellen van zelf en anderen op basis waarvan zowel het eigen functioneren als de buitenwereld zonder belangrijke vertekeningen waargenomen worden. Onveilige hechting leidt tot dysfunctionele copingstrategieën, een beperkt vermogen tot mentaliseren en tot problematisch relationeel functioneren. Neurobiologisch onderzoek toont het belang aan van vroege hechtingservaringen voor de ontwikkeling van de structuur van het brein. In de psychotherapeutische relatie worden de hechtingspatronen gereactiveerd en daardoor ook beinvloedbaar. Langer durende therapieën bieden daar de nodige ruimte voor.
De mate waarin de therapeut en de cliënt samen een relatie creëren waarbij hechting mogelijk is bepaalt volgens De Waal hoe positief de uitkomst van de therapie is. Deze hechtingsrelatie vormt de basis voor de verandering. Bij mensen met complexe trauma’s is het proces van de hechting de eigenlijke therapie!
De druk van de laatste jaren op psychologen om kortdurend en klachtgericht te werken is dus geen goede ontwikkeling. Die druk is na 2002 enorm toegenomen.
Ik ga met het schrijven van dit bericht de tijd nemen voor de relatie en de hechting tussen de therapeut en de cliënt. Ik ga achter de klacht kijken, namelijk naar de persoon met de klacht. En ik doe net alsof op het moment de toekomst van de GGZ niet op scherp staat.
Inleiding
Hechten is een biologische drijfveer, van even groot belang als de zuigreflex. Hechten moet volgens de dwingende wetten van de natuur of opvoeders nu liefdevol of mishandelend zijn.
Ongeveer 70% van de bevolking is veilig gehecht en 30% is onveilig gehecht. Deze percentages werden ook bij transcultureel onderzoek gevonden.
De eerste die onderscheid maakte tussen veilige en onveilige hechting was Bowlby (1969). Zijn theorie wordt door allerlei neurobiologisch onderzoek ondersteund. Hechtingservaringen zijn de basis voor het latere psychisch functioneren. Deze ervaringen leiden er toe dat er ‘innerlijke werkmodellen’ worden gevormd die het kind gaat gebruiken om te anticiperen op en in contact te komen met de buitenwereld. De innerlijke werkmodellen of mentale representaties bepalen hoe het ‘zelf’ in relatie tot anderen beleefd en waargenomen wordt. Is het zelf competent en om van te houden; zijn anderen beschikbaar en veilig – of niet?
De primaire zorgomgeving is dus van cruciaal belang voor de ontwikkeling van het sociaal-emotionele functioneren. Hierbij staat het vermogen tot affectregulatie (het reguleren van emoties die opgeroepen worden) centraal. Maar zonder de stimulatie van een als veilig ervaren ander stagneert de ontwikkeling van functies en structuren in de hersenen op meer gebieden dan alleen de affect-regulatie, nl. ook op het gebied van de waarneming en het geheugen.
Mishandelde of verwaarloosde kinderen zijn chronisch emotioneel ontregeld: zij vertonen een verhoogd angstniveau of apathie. Hun sociale interacties worden gekenmerkt door over- of onderassertiviteit en door een verstoorde impulsregulatie. Aandacht en concentratie zijn problematisch en cognitieve functies zijn aangetast.
Ontwikkeling vindt dus plaats zowel op het niveau van de hersenen als op het niveau van het emotionele bewustzijn en de betekenis die gegeven worden aan ervaringen.
Veiligheid wordt geboden door ‘containment‘ (opvang) van negatieve emoties die het kind zelf niet kan reguleren en door het kind plezier en positieve emoties te bieden. Ouders die gevoelig zijn voor de toestand van het kind valideren zijn of haar gevoelens. Dit is van essentieel belang om vertrouwen in de bereikbaarheid en de beschikbaarheid van de hechtingsfiguren en om vertrouwen in zichzelf te ontwikkelen omdat het eigen gedrag als effectief wordt beleefd. Het kind leert zo om te vertrouwen op de eigen waarneming en ontwikkelt het vermogen om zijn affecten te reguleren.
Emoties zijn het immuunsysteem van de geest. positieve of negatieve emoties waarschuwen of de situatie veilig of onveilig is – kan ik dichterbij komen of moet ik me wapenen? Het is belangrijk dat dit immuunsysteem goed werkt. Zo niet, dan wordt ons functioneren bedreigd.
Emotie is een toestand van voelen. Het speelt zich af in ons lijf; het is een autonome reactie waarop wij geen directe invloed hebben. Emoties worden niet op een bewust niveau geregistreerd, terwijl ons gedrag er wel door bepaald wordt. Emoties kunnen door een ander aan onze gezichtsuitdruking herkend worden voordat wij er ons zelf van bewust zijn. ‘Weet hebben van een gevoel’ komt pas tot stand op het moment dat een emotie vertaald wordt naar een gevoel en dus op een hoger bewustzijnsniveau onderkend en benoemd wordt.
We kunnen boosheid voelen en direct in actie omzetten maar we kunnen ook boosheid in onszelf waarnemen om daarna het gevoel in woorden om te zetten.
Vier verschillende basispatronen van hechting voortkomend uit de ‘strange situation test’ en het ‘adult attatchment interview’.
I. Hechting-stijlen bij kinderen: vier patronen
Deze vier patronen kwamen eerst in 1978 naar voren in de zogenaamde ‘strange situation test’ (Ainsworth en anderen). Er werd gekeken naar de reacties van peuters op een kortdurende scheiding van en hereniging met hun moeder of verzorger in een gestandaardiseerde situatie. Het angst-regulerende gedrag van de kinderen werd geregistreerd waarbij vooral het moment van hereniging met de moeder centraal stond. Kon het kind zich herenigen en daarna weer de aandacht op de omgeving richten? Het ging om de zoektocht van het kind tussen afstand en nabijheid in de relatie tot de moeder.
De basispatronen in de wijze waarop de peuters met de stress van deze situatie omgingen waren: de veilige hechting, de angstig vermijdende hechting, de angstig ambivalente hechting. Bij een later onderzoek werd het vierde basispatroon toegevoegd: de gedesorganiseerde hechting.
1. Veilig gehechte kinderen zoeken troost en steun bij hun moeder om daarna opnieuw over te gaan tot zelfstandig exploratiegedrag. De moeder reageert in dit geval sensitief op de stresssignalen van het kind en geeft adequate zorg en aandacht. Gezien vanuit het kind kun je zeggen dat het kind adequate reacties aan het kind weet te ontlokken, waardoor het eigen gedrag als effectief wordt beleefd.
2. Angstig vermijdende kinderen zoeken geen troost en steun bij de moeder en blijven zich richten op hun omgeving. Ze gedragen zich alsof ze niet geraakt worden door de scheiding en zetten, zo lijkt het, onverstoord hun (ongerichte) exploratiegedrag voort. Het hechtingsgedrag is gedeactiveerd. Deze kinderen worden vaak als ‘makkelijk’ bestempeld. Het is echter opmerkelijk dat fysiologische maten van stress, zoals een versnelde hartslag en een hoge cortisolspiegel, bij hen evenveel afwijken als bij peuters die wel openlijk ontregeld zijn. Deze kinderen hebben al vroeg geleerd om uitingen van emotionele afhankelijkheid en ontreddering te onderdrukken om zichzelf te beschermen tegen de pijn die afwijzing door onbereikbare ouders oproept.
3. Angstig ambivalent gehechte peuters laten een grote mate van ontregeling zien. Zij blijven zich na de hereniging vastklampen aan hun moeder maar ze zijn boos en moeilijk te troosten. Ze blijven lange tijd ontregeld wat ten koste gaat van hun aandacht voor en exploratie van de omgeving. Het hechtingssyteem is eigenlijk op hol geslagen. Deze kinderen zijn gewend aan de onberekenbaarheid van hun ouders die soms wel en soms niet beschikbaar zijn. Het maximaliseren van emoties geeft deze kinderen de meeste kans om aandacht te krijgen.
Iki Freud heeft in ‘Mannen en moeders’ een interactie beschreven tussen een moeder en haar zoon waarbij de moeder aan de ene kant toegeeft aan zijn behoefte aan troost maar aan de andere kant boos op hem blijft. Die boosheid jaagt de zoon zoveel angst aan dat hij dan steeds meer behoefte aan troost heeft. Dit is een typisch voorbeeld van de angstig ambivalente hechting.
4. Gedesorganiseerd gehechte kinderen vertonen bij stress chaotisch gedrag waarbij ze verschillende coping-strategieën afwisselen. Het bizarre en angstaanjagende gedrag van de hechtingsfiguren stelt het kind voor een onoplosbaar conflict omdat de hechtingsfiguren tegelijkertijd de oorzaak van de angst als de bron van troost zijn. Deze kinderen zijn hyper-alert en voor het gedrag van de moeder en extreem gevoelig voor haar mentale toestand terwijl de eigen innerlijke wereld ontregeld en verbrokkeld blijft. Een samenhangende strategie om met angst om te gaan blijft uit.
II. Hechting-stijlen bij volwassenen: vier patronen
In 1985 werd er een interview ontwikkeld (Main, Kaplan en Cassidy) waardoor het onderzoek naar hechting zich verder ontwikkelde. Volwassenen werden in het semi-gestructureerde interview (Adult Attachment Interview, AAI) gevraagd om zich hechtingservaringen te herinneren en deze te bespreken. Bij de beoordeling van hun antwoorden stond niet de inhoud van hun verhaal centraal maar de huidige mentale representaties van de vroegere ervaringen: niet wàt er was gebeurd was belangrijk maar hòe er nu over gedacht en gesproken werd. Op deze manier kregen de onderzoekers toegang tot de onbewuste lagen van het mentale functioneren.
Basisschema’s van het zelf en de ander die gebaseerd zijn op vroege hechtingservaringen worden opgeslagen in het zogenaamde ‘procedurele of impliciete geheugen’. Dit geheugen bevat impliciete relationele kennis die zich gevormd heeft in de eerste levensjaren, nog voor de ontwikkeling van de taal. De automatismen van het dagelijks leven, de reacties die we vertonen zonder dat we er over kunnen of moeten nadenken – onze ‘lijfreacties’ zijn er in opgeslagen.
Het AAI laat zien hoe de volwassene de informatie over de hechtingsfiguren opgeslagen heeft. De kwaliteit, kwantiteit, relevantie en stijl van de antwoorden van de volwassene werden beoordeeld. Kwaliteit wil hier zeggen dat het verhaal berust op waarheid en onderbouwd kan worden. Kwantiteit zegt iets over de beknoptheid en tegelijkertijd volledigheid van het verhaal. Relevantie refereert aan het vermogen om bij het onderwerp te blijven en stijl verwijst naar het vermogen om heldere en begrijpelijke taal te gebruiken.
Gebleken is dat mensen die niet op een coherente wijze kunnen nadenken en vertellen over hun eigen hechtingservaringen, onveilig gehechte kinderen hebben. 70 tot 80% van de hechtingscategorieen van kinderen zijn te voorspellen met de hechtingsstijlen van hun verzorgers zoals gemeten met de AAI. Ook de AAI kwam uit op vier hechtingsstijlen.
1. De autonoom gehechte volwassen (overeenkomend met het veilig gehechte kind uit de ‘strange situation test’) zijn in staat om te reflecteren op hun ervaringen met hechtingsfiguren waarbij ze toegang hebben tot emotionele informatie over de hechting. Ze kunnen voldoende distantie houden om hun situatie te evalueren, ook wanneer het om pijnlijke ervaringen gaat, zonder de effecten daarvan te bagatelliseren, te ontkennen of in details te blijven steken.
2. Vermijdend gehechte mensen (overeenkomend met het angstig vermijdende kind ) devalueren het belang van hechtingservaringen of idealiseren het gezin van herkomst. Ze ontkennen de impact van vroegere trauma’s en benadrukken eigen mogelijkheden en zelfredzaamheid. Vaak lijken ze zich weinig te herinneren van hun vroege ervaringen en de erbij horende emoties.
3. Gepreoccupeerd gehechte volwassenen (overeenkomend met het angstig ambivalente kind) overwaarderen hun vroegere hechtingservaringen. Zij komen moeilijk los van negatieve emoties over de tekortkomingen van hun ouders. Zij gebruiken een overmaat aan details en het verhaal komt vaak chaotisch over. Hun vertrouwen in de eigen mogelijkheden is gering. Ze zijn hyper-alert op tekenen van steun, acceptatie en goedkeuring dan wel afwijzing en ze zijn geneigd het gedrag van anderen betekenis te geven tegen deze achtergrond.
4. Gedesoriënteerd gehechte volwassenen hebben hun trauma’s niet verwerkt. Hun vermogen om logisch te redeneren lijkt verstoord. In hun rol als ouder worden hun trauma’s zichtbaar in de vorm van plotseling optredende, soms onbegrijpelijke en bizarre emotionele uitingen wat hun gedrag voor hun kinderen grillig en onvoorspelbaar maakt. De onvoorspelbaarheid van de reacties ligt waarschijnlijk ten grondslag aan gedesorganiseerde hechtingsreacties bij hun kinderen. Naast dat deze volwassen tot deze categorie behoren, vallen zij tegelijk onder één van de andere drie classificaties.
Van lineair naar circulair
In eerste instantie lijkt het proces van hechting gekenmerkt te worden door een lineaire ontwikkeling: als de ouders zorgzaam en sensitief zijn, is het kind veilig gehecht. Traditioneel gaan psychoanalytische theorieën er van uit dat het kind een beeld van een verzorger internaliseert die in staat is tot containment van conflicten en angsten. Zo ontwikkelt het kind zelf een structuur waardoor het in staat is tot containment van conflicten en angsten. Schematisch voorgesteld:
emotie van het kind ⟶ zorgzame/ niet zorgzame ouder ⟶ veilig / niet veilig gehecht kind
Maar de theorie over de onderliggende processen van hechting heeft zich verder gevormd. Met de ontwikkeling van de AAI werden de feitelijke gebeurtenissen uit de kindertijd losgelaten en werd de indicator voor veilige of niet veilige gehechtheid, de mate waarin en de manier waarop iemand in staat is te reflecteren op gebeurtenissen en relaties uit het verleden en kan nadenken over de impact daarvan op het huidige functioneren. Hiermee wordt het begrip ‘meta-cognitief vermogen’ geïntroduceerd.
De stap van kijken naar ‘wat er is gebeurd’ naar kijken ‘hoe er op gereflecteerd en gesproken wordt’, is van groot belang. Het betekent dat iemand met een traumatische voorgeschiedenis als ‘veilig gehecht’ gescoord kan worden en het houdt impliciet in dat verandering in beleving mogelijk is. Wàt er is gebeurd kan niet veranderen; hoe er over gevoeld en gedacht wordt kan wèl veranderen en daardoor ook de impact van de gebeurtenis op het latere leven.
“Oude pijn kan zo hevig zijn dat we geloven dat die gevoelens ons nu nog kunnen schaden. We zijn bang dat we er niet tegen kunnen, dat we er aan onderdoor gaan of er gek door worden. We kennen dit allemaal maar het is een goed bewaard geheim: Oude pijn kan ons en zal ons niet schaden.”
Zo zegt de psychotherapeut Ingeborgh Bosch het. Zij ontwikkelde de Past Reality Integration therapie waar ik eerder over berichtte op dit weblog.
Terug naar Jeanette De Waal. Weet hebben van wat wij voelen maakt het mogelijk om affecten en impulsen te reguleren en te beïnvloeden en maakt het mogelijk om ons eigen handelen als effectief te beleven.
De Britse klinisch psycholoog Fonagy (1997) werkte deze theorie verder uit en introduceerde het begrip ‘mentaliseren’. Mentaliseren is een mentale functie die kinderen (en later volwassenen) in staat stelt om zich een voorstelling te maken van de innerlijke wereld van anderen in termen van mentale toestanden zoals emoties, intenties of attitudes. Mede hierdoor wordt het gedrag van andere mensen als betekenisvol en voorspelbaar beleefd.
Exploratie van de innerlijke wereld van anderen is onlosmakelijk verbonden met de betekenis-geving aan eigen ervaringen en is wellicht ook van groot belang bij het ontstaan van het gevoel van eigen competentie. Het gaat hierbij om het vermogen om aan anderen een ‘mentale toestand’ toe te kennen, los van de eigen psychische realiteit. Fonagy spreekt van een ‘theorie van de psyche’, een ‘theory of mind’ die ons in staat stelt om de intenties en de gemoedstoestanden van anderen te begrijpen.
Fonagy ziet dit als een circulair proces en dus niet als een lineair proces. Niet het gedrag van de moeder als reactie op de emotie van het kind is bepalend, maar haar interpretatie van de betekenis van de emotie van het kind. Het is haar beeld van het kind en van wat het vertegenwoordigt en haar beleving van de emoties van het kind als al dan niet bedreigend, die bepalend zijn. Dit is wat zij door haar eigen reactie aan het kind teruggeeft. Schematisch voorgesteld:
emotie van het kind ⟶ beleving en correcte of niet correcte interpretatie door de ouder ⟶ zorgzame / niet zorgzame reactie op het kind ⟶ veilig / niet veilig gehecht kind ⟶ enz.
De betekenis die aan het gedrag van het kind wordt gegeven is bepalend
De emoties van het kind zijn voor de moeder een bedreiging wanneer zij als ‘trigger’ functioneren voor haar eigen onverwerkte traumatische ervaringen van angst, verlating, woede enz. De moeder verliest dan het vermogen om het kind als een eigen persoontje te zien, los van haar eigen emoties. De betekenis die de moeder geeft aan het gedrag van het kind zal de basis vormen voor de manier waarop het kind zichzelf als persoon waarneemt, dat wil zeggen, voor het zich ontwikkelende ik-gevoel van het kind.
Het vermogen van de moeder om de mentale en de fysieke toestand van het kind correct te interpreteren en aan het kind als betekenisvol terug te geven, maar ook om containment (opvang) te bieden, is bepalend voor de zich bij het kind ontwikkelende mentale representaties van zichzelf en de ander. De moeder leert het kind om uiteindelijk zelf de regie over zijn emoties in handen te nemen door de (non-verbale) communicatie van haar begrip voor zijn mentale toestand.
Een vermijdende moeder die vindt dat haar kind zeurt zonder te zien dat het honger of pijn heeft of bang is, erkent zijn emotionele toestand niet, ook al krijgt het te eten of zalf op zijn billen. Dit kind leert: ik ben een zeur en hij zal zijn emotionele reacties minimaliseren.
Een gepreoccupeerde moeder zal wellicht de emoties van het kind invoelen maar als dit te sterke emoties bij haar zelf oproept zal zij niet in staat zijn het kind te leren om zijn affecten te reguleren. Dit kind leer: wat ik voel is heel erg en het zal moeite hebben om zijn gevoelens te containen (op te vangen).
De reacties van deze moeders komen voort uit hun eigen innerlijke werkmodellen die gebaseerd zijn op de onbewuste belevingen (die in het procedurele geheugen zijn opgeslagen) van de eigen hechtingservaringen.
Hechtingsstrategieën zijn de zichtbare gedragingen die ontwikkeld werden vanuit de noodzaak om stressvolle situaties hanteerbaar te maken. Op zichzelf wijzen ze niet op psychische gezondheid of emotioneel disfunctioneren. Het hechtings-systeem wordt pas geactiveerd in situaties die stressvol of bedreigend zijn. Onder stress worden de oude ‘coping’ strategieën ofwel de niet-reflectieve interne werkmodellen ofwel de ontoereikende metacognitieve vermogens zichtbaar. Psychisch disfunctioneren uit zich in het gevoel van niet meer de regie te hebben over de eigen emoties en gedrag en wordt zichtbaar in verstoorde intermenselijke verhoudingen: er ontstaan conflicten met anderen op het werk of in intieme relaties.
De hechting in de psychotherapeutische relatie: de ‘ideale’ cliënt.
Door als therapeut de stap te maken van de inhoud van de ervaringen van de cliënt naar de manier waarop de ervaringen worden verteld en de structuur van het denken van de cliënt krijgen we als therapeut een beter idee van zijn/haar hechtingsstijl. Hiermee kunnen afweer, introspectieve vaardigheden, motivatie enz. van de cliënt op een nieuwe manier gedefinieerd worden.
Zowel veilige als onveilig gehechte volwassenen kunnen in psychische nood verkeren.
Veilig gehechte cliënten kunnen beter reflecteren op hun innerlijke wereld en daardoor vaak hun hulpvraag beter formuleren. Ze hebben meer inzicht in hun functioneren en leren van nieuwe ervaringen en deze integreren. De ‘ideale’ cliënt is gemotiveerd, introspectief, niet te afhankelijk en ook niet te afwerend in de relatie met de therapeut.
Vermijdend gehechte cliënten communiceren vooral dat zij op eigen krachten vertrouwen. Zij hebben al vroeg geleerd om op eigen benen te staan en zullen aangeboden hulp vanuit een krampachtige behoefte aan autonomie eerder afwijzen dan verwelkomen. Omdat ze emotionele afhankelijkheid vermijden zullen ze een beperkt inzicht hebben in de eigen affectieve behoeften en in die van anderen. Ze presenteren zichzelf als veel minder problematisch dan hun omgeving hen ervaart. Ze minimaliseren problemen.
Pijnlijke ervaringen worden weggehouden omdat er in vroegere situaties van ontreddering toch niemand was om troost en opvang te bieden. Omdat ze hun problemen buiten zichzelf plaatsen en de oorzaak er van bij de omgeving te leggen worden ze vaak beschreven als ‘niet gemotiveerd’ of ‘niet-introspectief’. Als een onveilig gehecht iemand hulp nodig heeft, betekent dat voor hem een aantasting van zijn autonomie, een teken van zwakte en een bewijs dat hij het toch niet alleen redt. De angst voor autonomieverlies leidt tot afweer.
Tegenoverdracht reacties bij de therapeut zijn woede of verveling. De therapeut voelt zich met zijn hulpaanbod en kennis afgewezen en wordt er toe verleid te denken dat de cliënt toch niet te helpen is. Het is belangrijk dat de therapeut beseft dat de afweer van de cliënt gebaseerd kan zijn op angst voor afhankelijkheid en verlies van autonomie dat de boosheid of afwijzing van de cliënt geaccepteerd worden. Zo kan de cliënt geleidelijk aan geholpen worden om diens gevoelens van angst, pijn en verdriet onder ogen te zien en te verdragen.
Gepreoccupeerd gehechte cliënten zullen geneigd zijn hun klachten te maximaliseren en zullen hulpeloosheid en afhankelijkheid communiceren. Zij ervaren constant een angst voor afwijzing en zij houden anderen nauwlettend in de gaten, vooral personen die voor hen emotioneel van belang zijn. Hun gevoel van eigenwaarde is afhankelijk van het oordeel van de ander, wat hen erg kwetsbaar maakt. Zij zijn voortdurend op zoek naar geruststelling, maar zijn tegelijk nauwelijks gerust te stellen. Geruststelling is van korte duur, want een volgende situatie houdt weer een nieuwe mogelijkheid tot afwijzing in. Het gevoel anderen nodig te hebben maakt hen angstig, onzeker en ook boos. Op de voorgrond staat de angst om in de steek gelaten te worden. In de therapeutische relatie zullen ze zich afhankelijk opstellen.
Kenmerkende tegenoverdracht reacties van de therapeut zijn om verantwoordelijkheid over te nemen en probleemoplossend te werk te gaan. Gevoelens van frustratie, onmacht en afwijzing kunnen ontstaan omdat de cliënt zijn onmacht blijft benadrukken en ‘niets doet’ met de aangeboden hulp. De therapeut kan zich overspoeld voelen door de klachten en ervaart het appèl van de cliënt als verstikkend. Kennis van en begrip voor de onderliggende hechtings-problemen helpt om dit gedrag te ‘plaatsen’. Het centrale affect van deze cliënten is angst voor verlating die ontstaan is in de context van een indringende en tegenstrijdige opvoeding. De belangrijkste therapeutische strategie is het bieden van veiligheid door middel van acceptatie en ondersteuning, terwijl tegelijk de overspoelende emoties via containment door de therapeut ontvangen en begrensd worden.
Gedesoriënteerd (‘unresolved’) onveilig gehechte cliënten lijken de meeste kans te hebben op het ontstaan van psychopathologie. Kinderen van ouders die zelf onveilig gehecht zijn en onverwerkte trauma’s hebben worden vaak in deze groep ingedeeld. Trauma’s veroorzaakt door mishandeling, misbruik, geweld en verlies in samenhang met de hechtings-stijl maakt dat volwassen cliënten vaak in deze groep worden ingedeeld.
Oude traumatische ervaringen worden door het gedrag van anderen en dus ook van de eigen kinderen gereactiveerd, zodat het zicht op de actuele realiteit vertroebeld wordt. De waarneming raakt verstoord: men hoort en ziet dreiging waar er geen is.
Ook met gedesoriënteerd onveilige cliënten krijgt de therapeut te maken. Het is essentieel om hier oog voor de hechtings-stijl te hebben. Theorieën over hechtings-stijlen zijn heel goed in simpele bewoordingen uit te leggen en zo kan de therapeut aan cliënten uitleggen wat er bij henzelf gaande is. Het is waardevol dat op deze manier destructieve reacties in het hier-en-nu begrijpelijk worden voor de cliënt. Dit de-pathologiseert en maakt de weg vrij om gevoelens en belevingen te valideren. Begrip en zorg voor het kind dat de cliënt ooit was, worden vanzelfsprekend en maken onderdeel uit van een helend proces.
Betekenis voor de therapie
– Aandacht voor de taal van de cliënt; hoe vertelt de cliënt
Het concept van de meta-cognitieve vermogens verlegt de aandacht van de inhoud naar de structuur: niet alleen wat er verteld wordt over vroeger maar hoe het verteld wordt is van belang. De therapeut moet alert zijn op incongruenties tussen de taal en de emotie die met de taal uitgedrukt wordt. De taal zelf ontsnapt makkelijk aan de aandacht maar is cruciaal omdat de taal iets zegt over onopgeloste of onbewuste ervaringen of conflictgebieden. De therapeut moet zich niet laten verleiden om zich te gedragen in overeenstemming met de vroege hechtings-ervaringen van de cliënt en bijvoorbeeld mee gaan in een vermijdende of afhankelijke stijl. De therapeut moet een situatie creëeren waarin erkenning geboden kan worden voor vroeger leed en voor de strategieën die toen noodzakelijk waren om te overleven. In de veilige relatie met de therapeut waarin gevoelens en belevingen van de cliënt gevalideerd en opgevangen worden, kan alsnog een vermogen om te mentaliseren tot ontwikkeling komen waarna de cliënt als veilig gehechte volwassene verder kan.
– Aandacht voor lichamelijke reacties
Het ‘weten’ over vroeger ligt opgeslagen in het procedurele geheugen en wordt voelbaar en zichtbaar in ons lijf. Deze lijfreacties zijn de automatische piloot waarmee we anticiperen en reageren op wat er om ons heen gebeurt. Reactiepatronen worden geactiveerd door complexe hormonale en neurologische systemen. Deze patronen horen bij ons en worden door onszelf niet als disfunctioneel ervaren. Toch hebben we last van de gevolgen er van: emotionele ontregeling, spanningen en conflicten.
Herkenning van ‘lijfreacties’ kan toegang bieden tot gevoelens en herinneringen die in eerste instantie niet toegankelijk zijn. Emotionele reacties zijn vaak te heftig of juist te gecontroleerd en de beheersing van impulsen is ofwel onvoldoende of juist te restrictief. Het begrijpen van de nuances en de betekenis van fysieke ervaringen vormen de basis voor zowel zelfbewustzijn als zelfregulatie.
Volgens Fonagy ontstaat verandering niet zozeer door inzicht maar eerder als gevolg van de ervaring van contact met een veilige ander! Op deze manier kunnen veranderingen ontstaan in het procedurele (onbewuste) geheugen.
Psychopathologie hangt vaak samen met het disfunctioneren van de impuls-beheersing die onvoldoende is of juist te restrictief. Emotionele reacties zijn òf te heftig òf te gecontroleerd.
– Aandacht voor de betekenis van de klacht voor de persoon
Door de hechtings-theorie krijgt de klacht betekenis: het gaat niet om de klacht maar om de persoon met de klacht. De klacht duidt niet alleen de pathologie aan maar is het gevolg van een in oorsprong adaptief mechanisme, van een ‘coping’ mechanisme. De klacht maakt zichtbaar welke strategie het kind in zijn gezin van oorsprong heeft ontwikkeld om te overleven.
De latere reactiepatronen die tot disfunctioneren leiden worden tegen deze achtergrond invoelbaar en begrijpelijk, niet alleen voor de therapeut maar ook voor de cliënt zelf. Door een herwaardering van de huidige situatie van de cliënt worden oude afweerpatronen overbodig en kunnen de klachten verdwijnen. Kennis van de hechtings-theorie wekt begrip voor de persoon achter de klacht en kan er voor zorgen dat men vanaf het begin genuanceerd kijkt naar de situatie van de cliënt, de manier waarop deze zijn verhaal presenteert en de manier waarop de cliënt het contact met de therapeut aangaat.
Tot besluit
De sterke toename van de ‘heraanmeldingen’ in de afgelopen jaren is wellicht het gevolg van een streven binnen de GGZ om vooral kortdurend en klachtgericht in plaats van persoonsgericht. Door te kijken naar de persoon achter de klacht kunnen cliënten een blijvende verandering gaan ervaren en hoeven ze niet ‘rondgepompt’ te worden binnen een systeem van klacht-gerichte, technische en protocollaire behandelingen.
Psychologenpraktijk Gerie Hermans 