Tagarchief: circulair denken

Systeemtherapie voor Londen en de rest van de wereld

Het circulaire denken dat aan de basis ligt van de systeemtherapie zou vaker toegepast kunnen worden bij het oplossen van problemen op wereldschaal.

De schrijvers van de Britse organisatie: ‘Stop the war coalition’, hebben het door. In een verklaring na de recente terroristische aanslag in London schrijven zij:

There is a cycle of violence here in which the role of successive governments is a central part. To destroy Afghanistan, Iraq, Libya and Syria by military intervention and not expect that these ruined and abandoned societies would spawn killers and provoke violent responses was always a policy blindness bordering on the perverse.

“Er is hier sprake van een spiraal van geweld waarin de opeenvolgende regeringen van Groot Brittanië een cruciale rol spelen. Door het vernietigen van landen zoals Afghanistan, Irak, Libië en Syrië met behulp van militaire interventies en door daarbij niet te verwachten dat deze geruïneerde en verlaten maatschappijen, moordenaars zullen voortbrengen en dat ze gewelddadige reacties zullen uitlokken, is een beleid grenzend aan het perverse.”

De laatste zinnen van de verklaring van’ Stop the war’ luiden:

We urgently need a serious and in depth discussion of the causes of terrorism, not knee-jerk, populist rhetoric.

What is needed is an end to the failed wars abroad; an end to arms sales to Saudi Arabia, a major international incubator of terrorist ideology; an end to racial and religious profiling which so often ends in the demonisation of Muslims.

This, and only this, will begin to drain the swamp in which the terrorists thrive. Anything else perpetuates a mutually reinforcing cycle of violence.

“Er is dringend behoefte aan een diepgaande discussie over de oorzaken van terrorisme en niet aan reflexmatige geweldsretoriek. Het is nodig om een eind te maken aan de mislukte oorlogen in het buitenland; aan het verkopen van wapens aan Saoedi Arabië, een land dat een belangrijke broedplaats is voor terroristische ideologie; en een eind aan het raciaal en godsdienstig profileren dat resulteert in het demonieren van moslims. Dit en alleen dit zal een begin maken met het droogleggen van het moeras waarin terroristen gedijen. Welke andere reactie dan ook houdt de wederzijds versterkende geweldspiraal in stand.”

Inmiddels is via de BBC bekend geworden dat een vriend van een van de moordenaars in London de politie heeft gewaarschuwd voor deze aanslag. De politie ging er niet op in. Waarom niet?

Voor de jongen die twee weken geleden de aanslag in Manchester pleegde, werd de politie al in 2011 gewaarschuwd. De Britse geheime dienst heeft destijds de politie opdracht gegeven om de jongen gewoon naar Libië door te laten reizen om daar kind-soldaat te worden. Getraumatiseerd is deze jongen teruggekomen om vervolgens zijn verschrikkelijke misdaad te plegen.

Vanuit een diepere, circulaire en contextuele redenering wordt duidelijk hoe de Britse regering ook bij de aanslag in Manchester een rol heeft gespeeld.

Veel mensen in London hebben het door. Stop de cirkel van geweld.

 

 

 

Advertenties

Een reactie plaatsen

Opgeslagen onder Persoonlijk en politiek

Psychiater met een innerlijk conflict

In het laatste nummer van 2012 van het tijdschrift: Systeemtherapie, zoekt kinder- en jeugdpsychiater Jan de Vos al schrijvend naar een manier om ‘het denken in systemen’ en ‘het denken in stoornissen’ met elkaar te verzoenen. Hij wil de tegenpolen van het psychiatrische, lineaire denken en het psychotherapeutische, circulaire denken met elkaar verbinden. De titel van zijn artikel is: Systeemtherapie en psychiatrische diagnose…aparte werkelijkheden?

“Ben ik therapeut of dokter?”, vraagt hij zich af.

Het is de constructivistische systeemtherapie die hem uiteindelijk in staat stelt om zijn innerlijk conflict tussen zijn medisch-psychiatrische en zijn psychotherapeutische perspectief te overstijgen.

Lineair denken, circulair denken en constructivistische therapie

Wat is lineair denken? Deze manier van denken is op het moment dominant in de GGZ en is gericht op de pathologie van een individu. Het is een lineair-causale manier van denken: oorzaak-gevolg. Wat is de oorzaak van het probleem? Het denken is probleemgericht en het kijkt terug. De werkelijkheid is statisch: de diagnose staat vast. Het is oordelend, hiërarchisch en schept afstand.

Wat is circulair denken? Bij circulair denken ziet men het symptoom als een manier om een probleem op te lossen. Er zijn meerdere waarheden en er worden bredere verbanden dan oorzaak-gevolg onderzocht. Alles heeft met alles te maken. Het denken is gericht op de interactie en op bronnen van kracht. Het vraagt niet naar oorzaken maar naar gevolgen. Niet: Hoe komt het? Maar: Hoe komt het naar voren? De werkelijkheid is dynamisch. Het is niet een oordelende manier van denken en men sluit aan bij het cliëntsysteem. Niet afstandelijk maar persoonlijk.

Over constructivistische systeemtherapie heb ik eerder geschreven hier. De Vos beschrijft deze vorm van therapie summier in zijn artikel. Hieronder een bespreking van het artikel van de Vos.

Peter de Leeuwe - Innerlijke strijd

Beeld: Innerlijke strijd van Peter de Leeuwe

Dwingen en opdringen

Ik zat eigenlijk op een artikel als dit te wachten want ook als eerstelijnspsycholoog ontsnap ik niet aan het dominante denken in stoornissen en worstel er mee. Bijvoorbeeld wanneer een kinderarts een puber doorstuurt omdat hij geen lichamelijke afwijkingen kan vinden en aan de puber vertelt dat hij misschien ADHD heeft en dat moet laten uitzoeken. Ik moet iets uitzoeken maar wat ik moet vinden staat eigenlijk al vast nl. ADHD. Het denken in stoornissen wordt de laatste jaren steeds meer opgedrongen. Cliënten ontsnappen er ook niet aan. De vraag naar vast omschreven diagnoses klinkt steeds luider en de druk op hulpverleners om het te weten wordt steeds dwingender volgens de Vos. Deze dwang heeft volgens mij veel te maken met hoe de GGZ gefinancierd wordt.

Hij verwoord zijn innerlijk conflict op verschillende manieren. Systeemtherapie en psychopathologie: tegenspraak of samenspraak? Is het een ‘liaison dangereux’? Is het een duel tussen rivalen? Of zijn het krachtige samenspelers vraagt hij zich af.

De geneeskunde hanteert een objectieve en wetenschappelijke kijk. Men gaat er van uit dat er een objectieve werkelijkheid bestaat die van buitenaf kenbaar is via het observeren en meten van feiten. In het werken met cliënten kun je deze manier van kijken gebruiken om vat te krijgen op complexe realiteiten. Je kunt bij iemand een stoornis diagnosticeren. Dit kan ook heilzaam zijn want zo iemand kan bij terugkeer van een lang ziekteverlof wegens een ernstige depressie, zonder schaamte aan zijn collega’s vertellen dat hij aan een ‘neurotransmitterstoornis’ leed die genezen werd met de juiste medicijnen. Maar het aanmeten van stoornissen kan ook vervreemdend en kleinerend werken.

Ik vind dat de Vos het psychiatrische classificatie systeem van diagnoses te makkelijk gelijkstelt met het objectief-wetenschappelijke denken binnen de geneeskunde. Classificeren is nog geen wetenschap bedrijven. Van wetenschapsfilosoof  Trudy Dehue leer ik dat voordat welk onderzoeksproject in de wetenschap dan ook gestart wordt, eerst de verschijnselen die men gaat onderzoeken gedefinieerd moeten worden: wat verstaan we eigenlijk onder een stoornis? Wat een stoornis is, is volgens Dehue nog niet voldoende gedefinieerd. Classificeren is geen wetenschap bedrijven en het is òòk niet overtuigend bewezen dat ‘stoornissen’ veroorzaakt worden door afwijkende neurotransmitters. Het gaat hier om een mythe en een denkfout waar de Vos te weinig oog voor heeft.

De mythe is de zogenaamde ‘chemical imbalance‘ theorie waarvan aangetoond is dat die niet klopt. Voordat patiënten gediagnosticeerd zijn met schizofrenie of depressie of een andere stoornis is er helemaal geen sprake van een ‘chemical imbalance’ en functioneren de neurotransmitters normaal. Pas na het gebruik van psychofarmaca gaan neurotransmitters abnormaal functioneren! De denkfout is makkelijk gemaakt: Serotonine helpt tegen depressie dus depressie wordt veroorzaakt door te weinig serotonine. Deze denkfout maak je ook als je zou zeggen: Aspirine helpt tegen griep, dus griep wordt veroorzaakt door een gebrek aan aspirine. Over dit onderwerp is meer te lezen in een boekbespreking in de New York Times. Titels van de besproken boeken zijn; The emperor’s new drugs, Anatomy of an Epidemic en Unhinged: The trouble with psychiatry.

Psychotherapie werkt volgens de Vos nièt met een wetenschappelijk paradigma. Het gaat de psychotherapeut niet om objectiviteit maar om subjectieve belevingen. De mens wordt beschreven in bredere verbanden en gelaagdheden. In de constructivistische psychotherapie gaat men er van uit dat de werkelijkheid wordt geconstrueerd in een wederkerig beïnvloedings-proces.

rizoom

rizoom

Met deze vorm van postmodern denken komt de Vos uit de strijd tussen de twee verschillende denkwijzen. Hierbij helpt het beeld van een rizoom; een ondergronds wortelsysteem dat uitwaaiert naar alle kanten. Het belangrijkste kenmerk is dat het meerdere ingangen heeft. Er bestaat geen hoofdingang of beginpunt dat de weg biedt naar ‘de waarheid’. In deze visie kan iemand tegelijk ‘gestoord’ en ‘niet gestoord ‘ zijn. Meerdere perspectieven op de werkelijkheid zijn mogelijk (Sermijn, 2008). Wanneer de Vos de zeventien jarige Toon vraagt wat hij verstaat onder ADHD , somt hij eerst de triade van hoofdsymptomen op. Hij vertelt ook dat medicatie hem helpt zich te gedragen ‘zoals leerkrachten van een normale leerling verwachten’. Tegelijk zegt hij dat ADHD een gave is. Hij verwijst naar creatieve, energie volle bekende figuren zoals Einstein en Bill Clinton die ook het geluk hadden ADHD te hebben. Meerdere wortelingangen die allemaal deel uit maken van de werkelijkheid.

Psychiater de Vos gaat dus niet zover als psychotherapeut Paul Verhaeghe die ADHD boerenbedrog noemt. De Vos pleit er voor om ons er vooral van bewust te zijn wanneer welk perspectief speelt: het psychiatrische of het psychotherapeutische.

Verklarende en beschrijvende diagnoses

Een verklarende diagnose verwijst naar de oorzaken van problemen. Een expert kan er mee komen maar een cliënt ook. Er wordt een poging gedaan om een complexiteit onder één noemer te vatten. Deze soort diagnose vertrekt volgens de Vos vanuit een objectief perspectief en is gericht op bewijs en gebaseerd op feiten die onderzocht moeten worden.

Een beschrijvende diagnose doet recht aan de problemen waarmee mensen worstelen maar ook aan hun constructieve relaties, hun veerkracht en competenties. Deze diagnose is een verhaal van betekenis binnen een bepaalde tijd, cultuur en context.

Voor de Vos is de centrale vraag met welke diagnose de cliënt gebaat is en wanneer. Een diagnose wordt batig wanneer deze een communicatieve opening creëert (Cottyn 2001). Je kunt een onderscheid maken tussen de diagnose als feit, los van de context of de diagnose als een proces, een construct van de hulpverlener en de cliënt samen. Om de metaforen van Ausloos (1999) te gebruiken; een diagnose als foto of een diagnose als film. De Vos geeft de voorkeur aan diagnoses die gevormd worden in een dynamisch afstemmings-proces tussen cliënten, hulpverleners en hun contexten en hij meent dat systeempsychotherapie zich het best voor zo’n afstemmings-proces leent. En erg nodig is!

Kennis van het algemene beschouwt hij als expertise en het grondvest van de hulpverlener. Naar de cliënt toe moet deze kennis echter getoetst worden op relevantie. Kennis over het unieke beschouwt hij als de expertise van de cliënt.

Zo zijn er verschillende waarheden die gelijkwaardig naast elkaar kunnen bestaan. Wanneer deze elkaar vinden in een dialoog komt er een nieuw verhaal tot stand (Rober 2002). Een verhaal dat het lijden van en voor de cliënt zinniger en meer aanvaardbaar kan maken en verandering toelaat.

In een dergelijk afstemmings-proces is het waarheidsgehalte geen thema. Maar in een medisch georiënteerde setting is het werken zonder ‘de waarheid’ niet voor de hand liggend. De Vos vind de systeemtherapie en de ontmoeting van de verschillende perspectieven van de cliënt, de context, de therapeut en de maatschappij heilzaam. Maar hij acht de verklarende diagnose van essentieel belang naast de bredere verbanden, een niet-wetende houding en een ‘co-evoluerend’ proces. De verklarende diagnostiek blijft hij van belang vinden omdat het deel uitmaakt van het dominante vertoog in onze maatschappij. De cliënten nemen vaak zelf hun verklarende diagnoses mee.

Ik vind dat de Vos zich hier iets te gemakkelijk aanpast aan het dominante vertoog en te weinig kritisch kijkt naar waarom cliënten deze diagnoses meenemen. Er zitten vaak ‘rugzakjes’, ‘persoonsgebonden budgetten’ en vergoedingen van zorgverzekeraars aan vast. Enige tijd geleden publiceerde ik op dit blog een artikel getiteld: De patiënt wil zelf voor gek worden verklaard, waarin dit verschijnsel aan de orde komt.

Met de door de Vos genoemde bredere verbanden, de niet-wetende houding en een ‘co-evoluerend’ proces ben ik het,  als elementen van een afstemmings-proces met de cliënt, van harte eens. Constructivisten spreken van een ‘co-constructie’. In een co-constructieve dialoog is er een authentieke interesse in het perspectief van de ander (cliënt) en is er transparantie over het eigen denken en voelen (hulpverlener).

Samengevat, een heilzaam diagnostisch proces genereert betekenissen en brede (systemische) verbanden en is een co-constructie waarbij zowel de hulpverlener als de cliënt hun specifieke expertise inbrengen.

Diagnoses maken niet het verschil

De postmoderne gedachte dat kennis (verklarende diagnose) grondvestend is voor de therapeut maar dat de relevantie daarvan voor de cliënt getoetst moet worden, herstelde voor de Vos de waarde van zijn medisch-psychiatrische achtergrond. In het postmoderne denken kan een diagnose beschouwd worden als een symbool dat naar de werkelijkheid verwijst, maar er niet mee samenvalt.

Het is volgens de Vos comfortabel voor een systeemtherapeut om zich niet te hoeven bezighouden met de juistheid van een diagnose maar als psychiater-systeemtherapeut heeft de Vos dat comfort niet. Net zoals een psycholoog die via testmateriaal achter een verklarende diagnose probeert te komen en daarna mogelijk therapeutisch aan het werk gaat, dat comfort niet heeft.

Objectieve kinder- en jeugd psychiatrische diagnoses bestaan volgens hem wel degelijk. Maar een mens is meer dan zijn diagnose. En zo komt de Vos tot de stelling dat diagnoses geen verschil maken! Want daarvoor is eerst een afstemmings-proces nodig, waarin de relevantie voor deze cliënt, voor dit gezin, in deze situatie getoetst wordt, waarbij een betekenisvolle context gecreëerd wordt en betekenisvolle verbanden opnieuw zichtbaar worden. Pas dan kan een diagnose iets toevoegen.

Zijn diagnoses nu objectief of zijn het constructen? De Vos ziet psychiatrische diagnoses als iets fundamenteel anders dan een diagnose als suikerziekte of een infectieziekte. Het idee dat psychiatrische ziekten herleidbaar zijn tot organische ziektes is een te ver gaande simplificering en een wensdroom van biologische psychiaters. De Vos ziet een diagnose als objectief zolang het kennis over het algemene betreft, als statische clusters van symptomen en standaarden (DSM) en als een poging om vat te krijgen op de complexiteit van het menselijk functioneren, los van een bepaald mens of gezin. Maar zodra deze objectieve  diagnoses binnen een context geplaatst worden hebben we met constructen te maken.

De psychiatrische diagnose ziet de Vos als een belangrijke invalshoek naast andere invalshoeken en is bedoeld om vastgelopen processen opnieuw in beweging te krijgen. De lineaire waarheid is voor de Vos geen doel op zich. In zijn artikel laat hij aan de hand van drie casus beschrijvingen zien hoe creatief hij op verschillende manieren met de verklarende diagnoses werkt.

Ik ben er zelf na lezing van dit artikel nog niet helemaal uit maar ben dankbaar dat deze psychiater zijn innerlijke strijd heeft beschreven. Bekijk ook mijn blogpost: De psychiater luistert niet.

1 reactie

Opgeslagen onder Psychologie, Psychotherapie, Systeemtherapie