Aanmelden Jeugdzorg

AANMELD-FORMULIER JEUGDZORG

IMG_0002

GZ-psycholoog/Systeemtherapeut
BIG registratie: 590.6506.4025
AGB code: 94005567
Ruitersweg 49B
1211 KT HILVERSUM
035-6210745


CLIËNT IS ONDER 18 JAAR EN INWONER VAN REGIO GOOI EN VECHTSTREEK


DATUM INTAKEGESPREK ……………………………………………………………….

NAAM …………………………………………………………………………………………….

ADRES ……………………………………………………………………………………………

POSTCODE en WOONPLAATS …………………………………………………………..

TELEFOON ……………………………………………………………………………………..

EMAIL ……………………………………………………………………………………………

GEBOORTEDATUM …………………………………………………………………………

REDEN VAN AANMELDING ……………………………………………………………..

AGB CODE HUISARTS………………………………………………………………………

KLANTNUMMER ZORGVERZEKERAAR …………………………………………….

BURGER SERVICENUMMER…………………………………………………………….

EINDDATUM BEHANDELING  ………………………………………………………….

Omdat u wenst dat de praktijk gaat declareren bij de Regio Gooi en Vechtstreek moet ik u er op wijzen dat wanneer ik geen cliënt-informatie mag verstrekken aan de Regio, dat de praktijk dan niet in staat is om aan de contractuele verplichtingen te voldoen. Dit houdt in dat de praktijk de kosten niet vergoed krijgt. Hieronder tekent u dat u akkoord gaat met het verstrekken van benodigde cliënt-informatie aan de Regio.

De informatie die de regio vraagt in het geval van Basis GGZ Jeugdzorg bestaat uit de naam van de jeugdige, adres, geboortedatum, geslacht, burger-servicenummer, AGB code huisarts, begin en einddatum behandeling en het zorg-product (kort, middel, intensief, chronisch). Inhoudelijke informatie over de reden van aanmelding wordt niet gevraagd. Alleen die ambtenaren die belast zijn met de afwikkeling van toewijzing, toezicht op de zorg en de controle op de matching hebben inzage in gegevens die specifiek benodigd zijn voor het uitoefenen van hun taken. Alle ambtenaren kennen verder een geheimhoudingsplicht binnen hun ambtenarenstatus.

Handtekening voor akkoord verstrekking gegevens aan Regio Gooi en Vechtstreek:

…………………………………………………………………………………………………..

Afspraken kunnen tot 24 uur van te voren worden afgezegd. Daarna wordt het volle tarief in rekening gebracht. Een enkel consult van een uur bestaat voor 3/4 uit contact en voor 1/4 uit voorbereiding/uitwerking. Voor een dubbel consult geldt relatief hetzelfde. Het intakegesprek is meestal een dubbelconsult.

Advertenties