De therapeutische alliantie

Verschillende analyses tonen aan dat de kwaliteit van de therapeutische alliantie, ofwel de kwaliteit van de relatie tussen de cliënt en de therapeut, een belangrijke factor is als het gaat om het voorspellen van het resultaat van verschillende soorten therapieën.

Of de therapeutische alliantie sterk is heeft te maken met de mate van overeenstemming tussen cliënt en therapeut over het proces, de structuur (taken) en de gewenste uitkomst (doelen) van de therapie en het empathische contact (de band) tussen de therapeut en de cliënt. Hoe meer overeenstemming over de taken, de doelen en de band, hoe sterker de alliantie en dus hoe beter het resultaat, welke therapeutisch model er ook gebruikt is.

Binnen de systeemtherapie is het tot stand brengen van een sterke alliantie iets ingewikkelder omdat er meerdere cliënten in de therapieruimte aanwezig zijn. Relaties tussen de therapeut en jou, tussen de therapeut en belangrijke anderen zoals een partner, een ander gezinslid, de relatie tussen de anderen en jouzelf met de therapeut en de relatie tussen de anderen en jouzelf zonder de therapeut. De therapeut wordt veronderstelt om deze verschillende interpersoonlijke relaties en subsystemen in elke casus te onderkennen, te volgen en het bereik van de alliantie te begrijpen.

Het belang van de therapeutische alliantie wordt in de opleidingen tot systeemtherapeut onderkend maar zij concentreren zich vooral op de verschillende therapeutische modellen.

Het artikel ‘Letten op gevaren voor de therapeutische alliantie’ uit ‘het vaktijdschrift Gezinstherapie Wereldwijd‘ , jaargang 28 (2017), nr.1., waar dit blog-bericht op gebaseerd is, doet een pleidooi voor meer nadruk op de therapeutische alliantie binnen de opleidingen. Het wil de bedreigingen waaraan de alliantie onderhevig is en die door therapeuten (in opleiding) worden ervaren onderzoeken, het artikel gaat iets verder in op het onderwerp dan gewoonlijk en geeft concrete suggesties waarmee opleiders en supervisors de gevaren binnen de alliantie kunnen aanpakken en de opleiding in de therapeutische alliantie kunnen bevorderen.

Een goed idee want de specifieke therapeutische modellen kunnen wisselen maar de therapeutische alliantie speelt altijd.

De bedreigingen voor de alliantie

1. Te weinig zelfvertrouwen

Persoonlijke kenmerken als warmte, flexibiliteit en nauwkeurig interpreteren dragen bij aan de band. Empathie is essentieel maar ook een humorvolle of luchtige opstelling. Humor kan spanning verminderen en het laten gaan van emoties bevorderen. Een stijve, kritische therapeut of een die ongepaste zelfonthullingen doet verzwakt de alliantie. Het gaat om de ‘way of being’. Wanneer ben je als therapeut volledig aanwezig en verbonden?

Jonge therapeuten die ter compensatie van hun subjectief ervaren onvolkomenheden – de opleiding heeft hen technisch en theoretisch voldoende onderlegd – , teveel moeite doen om professioneel over te komen of met meer ervaring dan ze eigenlijk hebben, kunnen het vermogen verliezen om aanwezig en ontspannen open te blijven staan voor de behoeften van het cliënt-systeem. Ze kunnen hun cliënten gaan zien als een casus uit een leerboek in plaats van echte mensen die misschien wel dezelfde angsten hebben als zijzelf. Ze hebben te weinig zelfvertrouwen.

De oplossing: Supervisors, opleiders, medestudenten en collega’s kunnen feedback geven op de ‘way of being’. De supervisanten kunnen daarbij zelf aangeven tijdens welke momenten in een sessie zij zich echt verbonden voelden en tijdens welke momenten ze teveel in hun hoofd zaten of te sterk gefocust waren op hun eigen angst en te weinig op de ervaring van de client. Er moet ook goed opgelet worden of iemands ‘way of being’ verandert in het geval dat men werkt met individuele cliënten of met gezinnen of partnerrelaties.

2. Te weinig aardigheid

De therapeut (in opleiding) heeft niet veel sympathie of band met afzonderlijke cliënten of cliënt-(sub)systemen. Sommige cliënten zijn aan het begin van de therapie sterker gemotiveerd voor verandering en van zichzelf aardiger dan anderen. Of het kan zijn dat de leden van het systeem individueel wel aardig zijn maar wanneer ze in therapie bij elkaar zitten kan het door verbittering en conflicten moeilijker zijn om een band te krijgen met het systeem als geheel.

De oplossing: Verduidelijk je rol als therapeut door iedereen er expliciet aan te herinneren dat je als therapeut een bondgenoot bent van het hele systeem en niet alleen van de afzonderlijke leden.

Soms kan de therapeut in de chaos van het systeem worden meegenomen en zich als rechter of jury gaan opstellen. Ook dan moet de therapeut duidelijk maken dat h/zij er niet is om partij te kiezen. De therapeut mag het wel voor een lid van het systeem opnemen wanneer een ander lid het duidelijk bij het verkeerde eind heeft of wanneer die over de schreef gaat.

Nog een oplossing: wees nieuwsgierig naar de leden van het systeem en vooral naar de leden die je niet direct ‘aardig’ vindt.

De volgende zaken kan de therapeut zichzelf afvragen: Wat spreekt je aan in de presentatie van je cliënt? Is dat een punt van jezelf of van de cliënt? Welke onderliggende vermogens of sterke punten laat de cliënt zien? Waarom blijft de cliënt vastzitten in een patroon of blijft h/zij gedrag herhalen waarvan h/zij weet dat het niet zijn eigen gezondheid of die van de relatie(s) bevordert?

Om de relationele kant van de alliantie te bevorderen moeten therapeuten leren om te delen in oprechte gevoelens van hoop en kracht binnen het systeem zonder de tekorten of beperkingen van cliënten te bagatelliseren. Deze vaardigheden moeten zowel in supervisie als in therapie geoefend worden.

3. Te weinig feedback

De therapeut (in opleiding) heeft geen goede manier gevonden om veranderingen in zijn relatie met het cliëntsysteem te meten of te volgen. De therapeut kan wel menen dat het goed zit maar het is zo dat de client het ‘het beste weet’ als het gaat om het oordeel over de alliantie. Als therapeuten bang zijn voor negatief commentaar of voornamelijk een empathisch luisterende houding aannemen dan ontwikkelen ze niet de benodigde vaardigheden om feedback te krijgen over de alliantie. Het serieus nemen van de feedback leidt tot betere resultaten.

Oplossing: Er bestaan kant en klare alliantie- en uitkomstmaten waarmee je therapeutische vorderingen kunt volgen. Dit zijn korte instrumenten die snel en gemakkelijk gescoord kunnen worden.

Andere oplossing: Houd een feedback-interview met het cliëntsysteem over de alliantie. Het gaat om een gesprek met het hele systeem over hun ervaring in de therapie waarna je soepel kunt overgaan naar de inhoud van de sessie. Het op gang brengen van een dergelijk gesprek is een cruciale maar vaak verwaarloosde vaardigheid. Vragen die je kunt stellen zijn: Wat is voor u tot nu toe het belangrijkste moment of belangrijkste onderdeel van deze therapie geweest? Welke punten in mijn therapeutische stijl of benadering werken goed voor u? Wat hebben we in deze therapie gedaan wat voor u minder goed werkt? Als u zich in deze therapie niet goed begrepen voelt of vindt dat ik partij kies voor een ander gezinslid, hoe zou u mij dat dan laten weten? Therapeuten (in opleiding) zouden na afname van het interview kritisch kunnen reflecteren op hun vermogen om feedback uit te lokken en hoe ze dit in hun groeiende klinische repertoire kunnen opnemen. Persoonlijk vraag ik elk gesprek wat de client(en) van het gesprek mee naar huis nemen en deze vraag zou ik makkelijk kunnen laten volgen door een vraag over de relatie. Je zou over jouw feedback-instrument kritisch kunnen reflecteren waarbij je de volgende vragen beantwoordt: Wat is er in de alliantie veranderd  tijdens de behandeling? In hoeverre hebben de reacties van cliënten je indruk van de alliantie bevestigd of ontkracht? In hoeverre was je een andere therapeut toen je de feedback-vragen stelde? Wat heeft je verrast?

4. Te weinig respect voor de therapeutische modellen

Een sterke alliantie is niet het enige dat je nodig hebt om een goede relatie- en gezinstherapeut te zijn. Een alliantie werkt via de verschillende therapeutische modellen en technieken. De modellen geven de therapeut (in opleiding) structuur, organisatie en samenhang in de relatie met de client.

Oplossing: Leer om waardering op te brengen voor zowel de verschillende modellen en technieken als voor een gemeenschappelijke factor zoals de therapeutische alliantie. Bespreek in de opleiding de therapeutische alliantie in termen van hoe die ligt ingebed in de verschillende modellen. Zowel klassieke als moderne therapeutische modellen spreken op verschillende manieren over het belang van de therapeutische alliantie. Ze hebben er hun eigen termen voor. Minuchin en structurele therapeuten spreken over ‘meedoen’, strategische therapeuten spreken over ‘het sociale podium’. Minuchin zou als structureel therapeut de techniek van mimesis (weerspiegelen van de stemming of het gedrag van het gezin) gebruiken om de relationele dimensie van de therapeutische alliantie op te bouwen.

Zorgen dat cliënten zich op hun gemak, begrepen en niet beoordeeld voelen is een essentieel proces bij het opbouwen van een therapeutische alliantie. Een emotie-gerichte therapeut zoals Susan Johnson zou dit bevorderen met de techniek van empathische reflectie en Murray Bowen, die zich net als Johnson op de gehechtheids-theorie baseert, zou dit bereiken door zichzelf te presenteren als een voorbeeld van een niet angstige aanwezigheid. Een symbolisch-experiëntiële therapeut zou Carl Whitakers concepten humor en authentiek zelf gebruiken om het cliëntsysteem op zijn gemak te stellen.

Cartoon van Peter de Wit

 

5. Te weinig ‘uithuilen en opnieuw beginnen’

De therapeut (in opleiding) is zich bewust van een probleem in de alliantie maar weet niet hoe hij het aan moet pakken.

Er kan sprake zijn van een verdeelde alliantie waarbij de therapeut met een deel van het systeem een sterke alliantie heeft en een zwakke alliantie met een ander deel van het systeem. Als een therapeut de impasse weet op te lossen kan de alliantie zelfs sterker worden dan daarvoor.

Relationele problemen met de therapeut moeten op een veilige manier onderzocht worden in het hier-en-nu van de therapie. Een breuk in de alliantie kan direct duidelijk worden tijdens een uitbarsting van frustratie of boosheid maar kan ook nauwelijks merkbaar zijn, onuitgesproken en niet onderkent in het hier-en-nu. Cliënten kunnen niet uitkomen voor hun negatieve gevoelens tegenover de therapeut of de therapie uit angst om de therapeut te beledigen of te bekritiseren.

Oplossing: Strategieën oefenen om de alliantie te herstellen in vier stappen. 1.Emotionele reacties van cliënten op de breuk met de therapie of therapeut bekrachtigen en stimuleren. 2.Waardering tonen voor de openheid van de cliënten en hun vermogen om de breuk te onderkennen. 3.De gevolgen van de breuk bij de rest van het systeem onderzoeken. 4. De eigen rol voor het ontstaan van de breuk onderkennen. Dit kan tot een sterkere alliantie en positieve uitkomst leiden. Dit kan tijdens een opleiding of supervisie geoefend worden in rollenspellen.

Oplossing voor een verdeelde alliantie: Vermijdt triangulatie met subsystemen. Breuken veroorzaakt door het zich genegeerd, beoordeeld of bedrogen voelen kunnen in elke therapeutische setting voorkomen maar systeemtherapeuten kunnen ook te maken krijgen met verdeelde allianties. Dit kan voortkomen uit een therapeutische relatie met partners, ouders, ouders en kinderen, kinderen onderling of verdere familie. Bijvoorbeeld wanneer een tiener niet langer aan de gezinstherapie wil meedoen omdat ze erachter is gekomen dat de therapeut aan haar moeder heeft verteld dat ze stiekem naar een feestje is geweest. De triangulatie betekent in dit voorbeeld dat de therapeut de bondgenoot van de moeder wordt tegen het kind.

Tijdens de opleiding moet een therapeut leren hoe je kunt ingaan op verschillende soorten onevenwichtigheden in de subsystemen van de alliantie en hoe je omgaat met de gevoelens van ontstemde partners of gezinsleden over een oneerlijke of onrechtvaardige behandeling. In het volgende voorbeeld is te zien hoe een therapeut een verdeelde alliantie actief probeert te herstellen door overeenstemming te bereiken over taken en doelen. Het gaat om een relatietherapie.

Therapeut: Op grond van wat u mij vandaag verteld hebt, wat ik zie in uw dossier en wat ik merk aan uw intonatie en lichaamstaal vraag ik me af of u ontevreden bent over onze relatietherapie op dit moment.

Man: Ja, eigenlijk…deze therapie is vreselijk eenzijdig. Het lijkt er op dat mijn vrouw altijd het gevoel heeft dat het mij niets kan schelen en dat ik de oorzaak ben van alle problemen in onze relatie. Ik voel me gefrustreerd omdat u altijd haar kant kiest. Ik hoef geen 100 dollar per uur te betalen om dingen te horen die ik thuis voor niks krijg!

Vrouw: Daar ben ik het niet mee eens! Jij sluit je af en neemt nooit verantwoordelijkheid voor je eigen aandeel in onze problemen. Iedereen is er niet de hele tijd op uit om jou te grazen te nemen. Doe alsjeblieft niet steeds of ik niet besta! Onze therapeut is hier alleen maar om ons vaardigheden te leren om beter te communiceren en eerlijk ruzie te maken.

Therapeut (rechtstreeks ingaand op het ongenoegen van de man): U bent duidelijk van streek op dit moment, maar ik ben blij dat u zich voldoende vrij voelt om dit tegenover uw vrouw en mij uit te spreken. Het is veel beter dat u al aan het begin van onze behandeling deze frustraties op tafel legt, voordat u de handdoek in de ring gooit.

Man: Hoewel ik heel veel geef om mijn huwelijk, hebt u gelijk, het scheelt niet veel of ik wil helemaal ophouden met deze therapie!

Therapeut (tegen de man): Ik heb het niet zo bewust bedoeld maar door vandaag te proberen het standpunt van uw vrouw te begrijpen en haar gevoelens te bekrachtigen heb ik u het gevoel gegeven dat uw bijdrage aan deze therapie onopgemerkt is gebleven. Hoewel u zich nu gefrustreerd voelt, wil ik nog eens zeggen dat ik geloof dat u in onze sessies heel hard gewerkt hebt en dat uw bijdrage van wezenlijk belang is voor de toekomst van deze therapie. Voor we verder gaan wil ik u verzekeren dat ik geen partij kies – ik sta aan de kant van u en uw vrouw samen als paar.

Man: Ik heb zelf ook het gevoel dat ik hard gewerkt heb. Het is niet mijn bedoeling om in de verdediging te gaan of me af te sluiten wanneer zij mij vragen stelt. Hoewel ik nu ons patroon begrijp, heb ik er nog steeds geen vertrouwen in dat ik de vaardigheden heb om die spiraal thuis te doorbreken als puntje bij paaltje komt (kijkt naar vrouw voor steun). Op dit moment heb ik heel hard je vertrouwen nodig dat ik dit wil laten slagen maar ik weet niet goed hoe ik je daarvan kan verzekeren.

Vrouw: Ik weet het. Ik wil niet altijd het gevoel hebben dat ik een zeurkous ben, maar dat is voor mij de enige manier die ik ken om je aandacht te krijgen. In onze eerste sessie heb ik geleerd wat mijn rol is in ons patroon en dat mijn strategie duidelijk niet werkt. Geloof me, ook al wil ik dat niet altijd toegeven, ik ben ook een deel van het probleem!

Therapeut: Voor mij klinkt dit alsof jullie het meer met elkaar eens zijn dan jullie eerst misschien dachten. Niet alleen begrijpen jullie wat je eigen bijdrage is aan het patroon waar jullie nu in zitten, maar jullie hebben ook hetzelfde doel voor onze behandeling: jullie willen met elkaar communiceren zonder je zo gefrustreerd te voelen. Jullie willen je allebei sterker met elkaar verbonden voelen en hoopvoller. Klopt dat?

Vrouw: Natuurlijk.

Man: Dat is het enige dat ik ooit heb gewild!

Therapeut: Het lijkt er ook op dat ik jullie niet duidelijk genoeg feedback heb gegeven over jullie vorderingen (als paar en ieder afzonderlijk) en niet duidelijk genoeg met jullie over het verdere verloop van onze therapie heb gesproken. Nu jullie verzekerd zijn van elkaars positieve bedoelingen in onze sessies, kunnen we de vaardigheden gaan leren om het patroon te doorbreken waar jullie in terecht komen en effectiever te communiceren. Daarvoor gaan we nieuwe technieken oefenen zowel in de sessies met mij als in de week tussen de sessies, als huiswerk. Is dat een plan dat voor jullie kan werken?

Man: Ja ik moet leren wat ik anders moet doen als ik me gefrustreerd voel en me wil afsluiten.

Vrouw: Ja, ik wil leren hoe ik hem echt naar mij kan laten luisteren zonder steeds te hoeven zeuren.

6. Te weinig welomschreven doelen en consensus daarover

De doelen moeten van de cliënt of het cliëntsysteem komen en door de therapeut worden verhelderd en verfijnd. Als therapeuten zich richten op wat zij zelf belangrijk vinden komt de alliantie misschien nooit duurzaam tot stand. Als er onduidelijkheid is over de doelen leidt dit tot verwarring en frustratie bij zowel de client als de therapeut.

Oplossing: Ontwikkel doelstellingen. De therapeut moet de client hierin voorgaan en helpen bij het concreet maken van abstractie doelen. Specificeer welk gedrag er zal optreden, hoe vaak dat zal gebeuren en onder welke condities. De ‘wondervraag’ kan helpen om cliënten te laten visualiseren en omschrijven hoe het eruit zal zien als hun problemen zijn opgelost: “Als je problemen als door een wonder verdwenen zouden zijn wat zou je dan doen?”

In systeemtherapie kunnen er individuele en gezinsdoelen zijn of partner-relatiedoelen. Als er binnen het systeem onenigheid is over de doelen moet de therapeut op een verzoenende manier de doelen herformuleren door een gemeenschappelijke betekenis te zoeken en een gevoel van hoop te geven.

Het stellen van doelen moet deel uitmaken van een voortgaande dialoog tussen de therapeut en het systeem, een dialoog die geregeld opnieuw wordt opgepakt en bijgesteld.Samen onderzoek je de belemmeringen voor het bereiken van de doelen.

Tijdens hun opleiding kunnen studenten leren om therapeutische doelen op te schrijven en in een context te plaatsen door de volgende vragen te beantwoorden: Door welke leden van het systeem is elk doel geformuleerd? Is het doel van een paar, van een gezin of van een persoon? Hoe en wanneer wordt het bereiken van het doel gemeten? Hoe heeft de therapeut het doel gewijzigd of geherformuleerd om van het hele systeem steun te krijgen? Welke factoren kunnen het systeem er van weerhouden om de doelen te bereiken? In hoeverre heeft iedereen in het systeem er, op een schaal van 1 tot 10, vertrouwen in dat zij het doel zullen bereiken?

7. Te weinig duidelijkheid over huiswerk en andere therapeutische taken

Cliënten moeten aangeven welke doelen ze willen bereiken maar vaak moet de therapeut daarbij passende taken bedenken. Geschikte taken zijn afgestemd op het cognitieve en ontwikkelingsniveau van de client maar ook op zijn/haar cultuur, waarden en voorkeuren. Als een paar in therapie komt met de verwachting dat ze vaardigheden zullen leren on ‘eerlijk’ ruzie te maken en de therapeut een benadering kiest die op reflectie en inzicht gericht is zal er waarschijnlijk weinig overeenstemming over de taken tot stand komen.

Oplossing: Leg expliciet verband tussen therapeutische taken (inclusief huiswerk) en de eerder geformuleerde doelen. Synergie (een proces waarbij het samengaan van delen meer oplevert dan de som der delen) tussen doelen en taken leiden tot sterke emotionele banden. Een therapeut mag er niet van uit gaan dat cliënten vanzelf wel begrijpen waarom ze een bepaalde vaardigheid moeten oefenen. De therapeut moet zijn gedachtengang doorzichtig maken zodat cliënten die kunnen overnemen.

8. Te weinig steun van belangrijke anderen

Belangrijke anderen, sleutelfiguren, buiten de therapiekamer kunnen een effect hebben op de uitkomst van de therapie. Ze kunnen een rol spelen bij het tot stand komen of oplossen van een probleem.

Relatie en gezinstherapeuten zijn er toe uitgerust om met verschillende mensen tegelijk te werken. Toch hebben zij voor ongeveer de helft van de tijd individuele cliënten in de kamer. Ook in die gevallen beziet de therapeut deze individuele cliënten door een relationele en contextuele bril.

Bij het opbouwen van de alliantie met een individuele cliënt moet de therapeut zich er van bewust zijn dat h/zij te maken hebben met een systeem dat groter is. Personen in het ‘indirecte systeem’ die de behandeling net begrijpen of er niet in geloven kunnen het slagen of de voortgang van de therapie belemmeren. De individuele client kan familie en vrienden nodig hebben om de taken, doelen en therapeutische band te steunen.

Oplossing: De therapeut moet de invloed van het indirecte systeem actief onderzoeken en in de gaten houden. Vragen die daarbij kunnen helpen: Wat voor invloed heeft uw relatie met belangrijke anderen op uw voortgang in de therapie? Vindt u dat ik als therapeut voldoende besef hoe belangrijk sommige van uw relaties voor u zijn? Wat zouden de mensen die belangrijk voor u zijn vinden van de manier waarop de therapie plaatsvindt? Hebt u het gevoel dat de mensen die belangrijk voor u zijn erop vertrouwen dat deze therapie goed is voor uw relatie met hen? Wat betekent het voor u wat belangrijke mensen in uw leven over uw therapie denken?

Als de therapeut de indruk krijgt dat iemand in het indirecte systeem bedreigend is voor de voortgang van de therapie kan h/zij samen met de client grenzen stellen aan die invloed ofwel die persoon benaderen waarbij h/zij deze persoon overbrengt naar het directe systeem om het conflict aan te pakken.


Deze training in de therapeutische alliantie werd ontwikkeld met studenten op master niveau maar er zijn zeker nog vele andere strategieën die nog niet gedocumenteerd zijn. De schrijvers van het artikel zijn: Eli A. Karam, Douglas H. Sprenkel en Sean Davis.


Lees ook mijn andere bericht over de relatie tussen client en therapeut: Hechting tussen de cliënt en de therapeut.

 

 

 

 

Advertenties

2 reacties

Opgeslagen onder Systeemtherapie

2 Reacties op “De therapeutische alliantie

  1. Pingback: De zachte kracht van P.A.C.E. | Psychologenpraktijk Gerie Hermans

  2. Bedankt voor het uitdragen van mijn gevoel. Ik ben inmiddels een stuk of 20 therapeuten verder en ik heb die empathische therapeut nog niet kunnen vinden. Wie bepaalt wat goede therapie is? Ik hoop dat ik er een vind die bovenstaande uitdraagt maar ik heb de hoop wel al enigszins opgegeven. Ik sta wellicht bekend als ‘de moeilijke cliënt’, veeleisend, omdat ik mensen snel doorzie en weet wat goede therapie is, ofwel, ik weet welke therapie ik nodig heb. Ik vraag alleen om een warme empathische therapeut met een goed ontwikkeld gevoelsleven die zich echt kan verbinden. Mijn reactie geeft al aan hoe weinig echt goede therapeuten er naar mijn idee zijn. Zoveel terrein nog te winnen! Je kunt iemand zover helpen als jezelf qua ontwikkeling bent. Bedankt voor jouw altijde waardevolle bijdrages!

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit /  Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit /  Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit /  Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit /  Bijwerken )

w

Verbinden met %s