Minuchin VII Het vormen van een therapeutisch systeem

‘WEES ER MAAR NIET ZO ZEKER VAN DAT U HET PROBLEEM BENT’

Het invoegen van de gezinstherapeut in het gezinssysteem

De therapeut moet volgens Minuchin de organisatie en de stijl van het gezin accepteren en zich er mee verbinden.  Hij moet de transactiepatronen van het gezin en de kracht van deze patronen zèlf ervaren. Hij voelt wat het gezinslid voelt dat wordt buitengesloten, op afstand gehouden, tot zondebok gemaakt. Maar hij voelt ook hoe het in dit gezin voelt om geliefd te zijn, om vertrouwd te worden of om op een andere wijze in dit gezin bevestiging te krijgen. Hij ervaart welke onderwerpen voor het gezin van belang zijn en in welke volgorde deze onderwerpen aan bod komen. Hij ervaart de gezinsmythes en neemt ze over, hij gaat mee in de communicatiepatronen en ontdekt welke kanalen open zijn en welke geblokkeerd of geheel gesloten. Hij kan botsen met de gezinswetten en merken welke mechanismen gebruikt worden om hem weer in ‘het gareel’ te krijgen. De manier waarop het gezin hem ‘mores leert’ leert hem het gezin kennen.

Andersom past ook het gezin zich aan om zich met de therapeut te verbinden. Minuchin vindt echter het invoegen aan de kant van de therapeut belangrijker. Hij vindt het van groot belang dat de aanpassingen die de therapeut, meestal spontaan, doet wel degelijk worden beschreven en geanalyseerd. Net zoals de antropoloog voegt de gezinstherapeut zich in in de cultuur van het gezin maar maakt zich daar ook weer van los. Deze afwisseling is cruciaal. Door het op afstand (losgemaakt) observeren van het hele veld kan de therapeut conclusies trekken die zijn ervaringen kunnen omzetten in een kaart van het gezin.

Anders dan de antropoloog is de gezinstherapeut geïnteresseerd in het veranderen van de cultuur en heeft hij de vakbekwaamheid om dit te doen met behulp van zijn doelen (gezinskaarten) en strategieën. Zonder het invoegen zal het hem echter niet lukken om deze in te zetten.

Het persoonlijke, ervarings-gewijze begrijpen en kennen van het gezin is dus een vitaal onderdeel van de gezinstherapie.

Iedereen die zich met gezinstherapie bezig houdt is onder de indruk van hoe moeilijk het is om het gezinssysteem te transformeren. En dit kan alleen gebeuren als de therapeut er in slaagt om het gezin binnen te komen op een manier die het gezin niet vreemd is.

Zijn interventies zullen er op gericht zijn dat het gezin zich beweegt in de richting van het doel maar hij moet ook reageren op wat er tijdens een sessie gebeurt. Deze reacties kunnen in strijd zijn met de uiteindelijke doelstelling. De leden van het therapeutische systeem zijn namelijk in een proces van wederzijds accomoderen. Eigenlijk wordt de voortgang van de therapie gemeten op twee verschillende tijdsdimensies: die van de zitting en die van de behandeling en de transformatie als geheel.

Drie typen van accomoderen door de therapeut

De therapeut laat zich bij het accomoderen leiden door het gezinssysteem. Als gevolg daarvan verloopt het meestal spontaan en is de therapeut zich er meestal niet van bewust. Toch moet de therapeut deze processen analyseren opdat hij zijn vaardigheden kan ontwikkelen en uitbreiden. Er zijn drie typen accomoderen.

Steunen

Dit gebeurde bijvoorbeeld in het gezin met de ‘adjudant’ waarbij de therapeut al snel ervoer dat de moeder de leiding had en dat zij er op stond om het hoofd van het gezin te blijven en de communicatie met de kinderen te regelen. De therapeut ging via de moeder contact met de kinderen maken. Steun-technieken zijn vaak gericht op individuele gezinsleden. De therapeut beloont de sterke kanten van het individu en hij versterkt de posities die de leden in het gezin hebben. Hij bevestigt door te accepteren dat de moeder het schakelbord van het gezin wil zijn. Maar hij steunt de gezinsleden ook met het accepteren van een herstructurering. In dit geval moest de therapeut de positie van de ‘adjudant’ aantasten om naar zijn therapeutisch doel toe te werken. Hij helpt dit (oudste) kind om dit te accepteren door hem op de jongere kinderen te laten passen terwijl de moeder bezig is met de geïdentificeerde patiënt: de dochter die een brandje had gesticht.

Iedere therapeut heeft zijn eigen stijl in het bevestigen van individuele gezinsleden. Volgens Minuchin is zijn collega, Whitaker een expert in het steunen op een manier dat er nieuwe mogelijkheden ontstaan voor individuele ontwikkeling. En zijn collega Montsalvo gaat na wat ieder gezinslid kan en deelt opdrachten uit die de gezinsleden helpen om competent op te treden. Beiden zijn gul met het geven van complimenten.

Steunende technieken hebben een herstructurerende werking vooral als ze gericht zijn op een deel van het gezin want dan moeten de andere leden namelijk ook veranderen.

‘Tracking’

Bij deze vorm van accomoderen pikt de therapeut de inhoud van de communicatie in het gezin op met de bedoeling om zich in het gezin te mengen. In zijn eenvoudigste vorm bestaat tracking (bijhouden, volgen) uit het stellen van verhelderende vragen, uit instemmende opmerkingen of uit aanmoedigingen  om op een bepaald punt door te gaan. Hij neemt de positie in van de geïnteresseerde luisteraar.

Met behulp van tracking kan de therapeut de gezinsstructuur verkennen. Bijvoorbeeld een therapeut pikte een opmerking op van een vader die zei dat hij niet van dichte deuren hield en paste tracking toe. Het exploreren van hoe het gezin zijn deuren en leefruimte gebruikte werd een metafoor voor het gebrek aan duidelijke grenzen in het gezin.

Maar tracking kan ook onderdeel worden van een herstructurerende strategie. Bijvoorbeeld bij de behandeling van het gezin met een dochter in de puberteit met een eetprobleem. De joodse therapeut en het gezin lunchten samen en tijdens de lunch stelde de therapeut uitvoerig allerlei vragen aan de joodse ouders over de joodse voedingswetten en regels. Ondertussen at de dochter haar lunch op. De therapeut had met tracking zichzelf tot een substituut voor de dochter gemaakt en een grens aangebracht tussen de ouders en de dochter.

Mimicri

Met mimicri past de therapeut zich aan bij de emotionele toon en stijl van het gezin. Als het gezin joviaal is zal hij dit zelf ook zijn. Mimicri is een algemeen menselijke eigenschap; terwijl een moeder haar kind voert doet zij ook zelf haar mond open. Geadopteerde kinderen gaan op hun adoptieouders lijken. Mimicri gebeurt spontaan en ook ervaren therapeuten gebruiken mimicri zonder het zich te realiseren.

Ook als het over de inhoud van de communicatie gaat kan mimicri gebruikt worden. Zowel Minuchin als Whitaker gebruiken hun eigen levensgeschiedenis bij het accomoderen: “Ik trouwde ook met een vurige vrouw” of; “wij zijn even oud”, of; “ik ben nog rustelozer dan u”. Deze communicaties verhogen het gevoel van verwantschap.

Mimicri kan ook gebruikt worden om te herstructureren. Als de therapeut het gevoel van verwantschap versterkt met een gezinslid dan stijgt daarmee ook zijn aanzien of machtspositie.

Het onderscheid in deze drie technieken helpt de therapeut om zijn kundigheid in het accomoderen te analyseren en al doende uit te breiden.

Diagnose

Een systeem-diagnose verschilt radicaal van een medische diagnose. De systeemdiagnose berust op het accomoderen van de therapeut met het gezin en op zijn ervaring van hoe de gezinsleden dan met elkaar in interactie zijn. De focus ligt niet op de geïdentificeerde patiënt, niet op het individu. Ook al wil het gezin dat de therapeut de geïdentificeerde patiënt verandert en niet dat hij verandering aanbrengt in hun interacties.

Maar de therapeut ziet de geïdentificeerde patiënt als het gezinslid dat op de meest zichtbare wijze een probleem tot uitdrukking brengt dat het hele systeem aangaat. De geïdentificeerde patiënt heeft speciale aandacht nodig maar het hele gezin zal doelwit zijn van therapeutische interventies.

Een deel van het diagnostisch proces bestaat dus uit het verruimen van het denken over wat het probleem is. De focus moet zodanig worden uitgebreid dat hun begrip van het probleem ook de gezinsinteracties in hun huidige context gaan bevatten.

Bij het taxeren van de gezinsinteractie richt de therapeut zich op 5 belangrijke aspecten:

1. De gezinsstructuur in kaart gebracht (gezinskaarten) en de alternatieve structuren die beschikbaar zijn.

2. De flexibiliteit; de mogelijkheden tot groei en herstructurering. Hoe zullen de relaties, coalities en organisatie van de subsystemen verschuiven als verandering in de context (stress binnen of buiten het gezin) om aanpassing vraagt.

3. De resonantie; de gevoeligheid van het systeem voor gedragingen van de individuele leden. Die gevoeligheid kan uiteenlopen van zeer gevoelig (‘kluwen’ gezin) tot zeer geringe gevoeligheid (‘los zand’ gezin). In een ‘kluwen’ gezin worden afweermechanismen snel actief (emoties lopen hoog op) en in een ‘los zand’ gezin juist niet.

4. De context van het gezin. Bronnen van steun en stress binnen het ecosysteem van het gezin.

5. De wijze waarop de symptomen van de geïdentificeerde patiënt worden gebruikt bij het handhaven van de transactiepatronen in het gezin.

De diagnose van de interactie

Deze diagnose wordt verkregen door het interactieproces van het zich invoegen. Hoe reageert het gezin op de peilingen van de therapeut. De diagnose ontstaat uit de wijze waarop het gezin reageert op de tussenkomst van de therapeut. Stel dat de vader van een gezin een lange monoloog houdt over de levensgeschiedenis van een van de kinderen. De rest van het gezin houdt zich rustig. De therapeut luistert naar de monoloog maar merkt ook op dat de vader de spreekbuis van het gezin lijkt te zijn. Dus begint hij te peilen. Hij vraagt bijvoorbeeld naar de mening van de moeder. De reactie van het gezin hierop is ook een peiling. Het uitproberen hiervan levert misschien een ‘mini-crisis’ op en waardevolle informatie over de structuur, de flexibiliteit en de tolerantie van het gezin.

In het eerste gesprek krijgt de therapeut meestal een goed geordend verhaal wat het gezin al vaker heeft verteld. Maar de reacties die de gezinstherapeut met zijn peilingen oproept bij het gezin geven meestal informatie die veel minder verstandelijk overkomt. Gewoonlijk geeft deze informatie een blik op de onderliggende transactiepatronen; de ‘dans van het gezin’.

Wat de mensen zeggen, logisch georganiseerd, inhoudelijk materiaal is belangrijk. Maar even belangrijk zijn de non-verbale gegevens: de stemnuances, aarzelingen, enz. Aanvullend materiaal zoals de volgorde waarin dingen zich afspelen, wie tot wie spreekt en wanneer. De peilingen van de gezinstherapeut geven tevens informatie over alternatieve transactiepatronen, over de flexibiliteit van de gezinsorganisatie.

Eigenlijk is de ontmoeting met de therapeut op zich al deel van de gezinsdiagnose. Alleen al zijn binnenkomst in het gezin is een interventie en heeft invloed. De therapeut moet zich realiseren dat hij zelf van invloed is op het beeld dat hij krijgt van het gezin.

Een voorbeeld: het gezin Smidt

Meneer Smidt is de geïdentificeerde patiënt. Hij is twee keer opgenomen geweest met de diagnose bipolaire stoornis. Deze diagnose is door velen bekrachtigd (beaamd, versterkt) en toch zegt de gezinstherapeut in het intakegesprek: ‘WEES ER MAAR NIET ZO ZEKER VAN DAT U HET PROBLEEM BENT’. De therapeut daagt de gezinsleden uit om hun begrip van de situatie te verbreden. Hij vraagt meneer Smidt: “Als u zo gespannen bent, wie of wat maakt u dan zo gespannen?’ De therapeut kiest hier voor de ‘frontale aanval’ omdat hij ervaren heeft dat gematigde interventies geen zin hebben op dit punt in het gesprek. Het blijkt snel genoeg of het gezin zich aanpast aan de therapeut of niet.

Interactie diagnoses of gezinsdiagnoses veranderen voortdurend

De diagnose veranderd voortdurend terwijl het gezin zich aanpast aan de therapeut of weerstand biedt en terwijl het zich herstructureert of juist weerstand biedt tegen de herstructurerende interventies van de therapeut. Het invoegen is eigenlijk op zich zelf al een herstructurerende interventie.

Een ander verschil met de diagnose uit het psychiatrisch handboek is dat het geen vaststaand individueel etiket is waarmee de meest opvallende psychologische karakteristieken van een individu benadrukt worden. In gezinstherapie worden individuen en gezinnen gezien als in relatie met en mee-veranderend met de context waarin zij leven.

Het voordeel van een diagnose die zich gaandeweg ontwikkelt en die rekening houdt met de context is dat deze de weg wijst voor therapeutische interventies. Diagnose en therapie zijn niet meer te scheiden. Dit soort diagnose kan ook niet los gezien worden van de prognose (hoe het  in toekomst zal gaan met de geïdentificeerde patiënt en het gezin). Wat zich aan gezinstransacties voordoet zodra het gezin zich associeert met de gezinstherapeut, toont alternatieve transacties waarvan het belang voor de therapeutische groei kan worden getaxeerd.

Iedere diagnose is een manier van groeperen van gegevens. De gezinstherapeut werkt met een systeem van mensen die met elkaar verbonden zijn en die invloed hebben op elkaar. Als zijn groepering van de gegevens hem voor een onoplosbaar probleem stelt, kan hij zoeken naar een andere invalshoek op hetzelfde complexe verschijnsel.

Bij meneer Smidt bijvoorbeeld was een eerste voorlopige diagnose van de therapeut voor de interactie tussen meneer en mevrouw Smidt als echtgenoten, dat mevrouw Smidt de steun van haar man nodig had om over haar seksuele problemen heen te komen. Deze diagnose had misschien zijn beperkingen maar had het voordeel dat hij tot een geheel andere behandelwijze leidde en wel een die het gezin Smith kon helpen.

Het therapeutisch contract

Net als de diagnose groeit het contract mee met het therapeutisch proces.

Het gezin wil dat het aangemelde probleem wordt opgelost zonder dat hun transactiepatronen verstoord worden. Maar of de geïdentificeerde patiënt verandert hangt nu juist af van een verandering in de transactiepatronen. De therapeut wil de visie op het probleem verruimen. Er moet dus een zekere mate van overeenstemming komen over de aard van het probleem en het doel van de verandering.

Als het in het begin niet mogelijk is om de doelstelling te verruimen dan kan het contract beperkt blijven tot: “Ik zal u helpen met uw probleemkind”. Maar als al gauw blijkt dat de ouders ook over de andere kinderen niets meer te zeggen hebben dan kan de doelstelling verruimd worden.

In het contract kan ook staan of de therapeut ook gaat helpen met problemen die het gezin heeft met anderen buiten het gezin. Ook kan er iets afgesproken worden over de frequentie van de sessies. Dit kan allemaal veranderen maar een zekere mate van overeenstemming moet er zijn.

In het voorbeeld van het gezin met de ‘adjudant’ zal de therapeut de moeder helpen met de dochter die brandjes sticht maar hij is ook bezorgd over de andere dochter en over de moeder als alleenstaande ouder met financiële problemen. Hij is op een begrijpende manier bezorgd over de neiging van deze overbelaste vrouw om tegen haar kinderen te schelden en hij gaat haar met dat probleem helpen.

Invoegen in subsystemen

Voor gezinstherapeuten is het vaak het makkelijkst om in te voegen bij de volwassenen in het gezin waardoor de kinderen tekort komen. De ouders vormen het voor de hand liggende subsysteem om tot gezinsherstructurering te komen maar vaak is dit de enige reden. Minuchin vindt dat een gezinstherapeut in staat moet zijn om zich aan te passen aan de kindertaal. Daarbij is de non-verbale taal van zowel de ouders als de kinderen belangrijk.

Twee voorbeelden

– Whitaker’s belangrijkste invoeg-techniek tijdens de eerste zitting met een gezin met een bedplassende, geïdentificeerde patiënt en met een baby is dat hij probeert contact te maken met de baby. Hij zit op de grond en kietelt de baby. Het gevoel van acceptatie en steun tussen de gezinsleden groeit zichtbaar. De stemming in het gezin verandert en de verwijtende moeder van het bedplassende kind wordt de trotse moeder van een stralende baby.

– Montalvo vraagt aan de ‘zondebok’, de geïdentificeerde patiënt, het meisje dat de brandjes sticht, hoe groot het vuur was en gebruikt daarbij gebarentaal. Met de ‘adjudant’ van het gezin maakt hij grapjes om de herstructurering die hij als doel heeft (de ouderlijke taak aan de moeder overlaten): “Je hebt het veel te druk joh, je raakt overwerkt”.


Sommige gezinstherapeuten vinden dat alle gezinsleden aanwezig moeten zijn opdat een open communicatie ontstaat. Het voordeel is ook dat gezinsgeheimen en -mythes worden tegengegaan als iedereen aanwezig is. Maar werken met aparte subsystemen kan een machtig hulpmiddel zijn bij herstructurering. Bijvoorbeeld als het een ‘kluwengezin’ is waar de grenzen tussen de subsystemen vaag zijn en de emoties hoog oplopen. Door subsystemen apart uit te nodigen slaagt de therapeut er beter in om een duidelijke grens te trekken rond het subsysteem van de ouders en zo een herstructurering mogelijk te maken.

Voor een eerste zitting zal de therapeut iedereen uitnodigen eventueel met grootouders er bij als die deel uitmaken van het gezin. Observatie van het hele gezin kan de therapeut helpen om de verschillende manieren te ontdekken waarop ieder gezinslid aan de disfunctionele patronen mee werkt. En het geeft hem een idee over de macht die ieder gezinslid heeft om verandering in het gezin te bevorderen of tegen te houden.

Gezinsleden opnemen of buitensluiten is een machtige strategie om te onderzoeken hoe subsystemen functioneren in wisselende contexten. Een ‘adjudant’ kan een heel gehoorzaam kind zijn maar kan in een kleine despoot veranderen als hij op de andere kinderen moet passen. Een moeder die heel goed met haar kinderen omgaat kan ineffectief worden als haar eigen moeder aanwezig is. Een kind dat beschermd wordt door zijn moeder kan binnen het subsysteem van de kinderen het zwarte schaap zijn. In grote gezinnen zijn er weer differentiaties binnen het subsysteem van de kinderen. Transactiepatronen kunnen enorm veranderen als men de ouders van een groot gezin ziet samen met de ene of de andere subgroep van kinderen.

Afhankelijk van het verloop van de behandeling werkt de therapeut met de hele groep, een subgroep of een individu. Het werken met telkens andere onderdelen van het gezin kan herstructurering bevorderen. Leden van een coalitie kunnen gescheiden worden. Leden van een coalitie kunnen ook juist samen uitgenodigd worden zonder degene tegen wie zij zich richten. Leden die tegen elkaar gekant zijn kunnen uitgenodigd worden om de aard van hun transacties te veranderen.

Voorbeeld

In het gezin met de ‘adjudant’ vroeg Montalvo aan de moeder of zij het kind dat zij als de zondebok ziet (het meisje dat brandjes stichtte), wil leren hoe zij lucifers moet aansteken. In deze sessie waar alle kinderen bij waren schept hij een grens die de andere kinderen buitensluit waarna een plezierige interactie tussen de moeder en de geïdentificeerde patiënt plaats vond.


Deelname van een te dominerend gezinslid kan ingeperkt worden door eenvoudigweg de afstand te vergroten door van stoel te wisselen of te verschuiven of door hem of haar een observerende rol te geven. Zo kunnen processen op gang komen die er anders niet zouden zijn. De therapeut kan zich bij één subsysteem voegen en een andere buitensluiten door ruimtelijk wat te schuiven en territoria te scheppen die de communicatie tussen tussen bepaalde gezinsleden vergemakkelijken. Al deze interventies zijn ook waardevol als peilingen binnen het diagnostisch proces.

Invoegen en herstructureren

Het onderscheid tussen invoegen en herstructureren is kunstmatig. Het therapeutische systeem is als geheel in beweging. Invoegen, peilen, observeren, helpen, het afspreken van een contract, het op gang brengen van transformaties volgen elkaar afwisselend op in een interessant en complex vlechtwerk.

In de ene school systeemtherapie neemt de therapeut de afstandelijke positie in van de expert en worden accomodatie-processen gezien als ondergeschikt. Alleen wanneer het aanpassen aan elkaar het karakter krijgt van een tegenoverdracht (persoonlijke gevoelens van de therapeut t.o.v. de cliënt) moet dit onder controle gehouden worden.

In de andere school (de existentiële school: therapie die zich richt op de handelende en beschouwende persoon en de onmiddellijke situatie) accomoderen therapeut en gezin aan elkaar en is verandering het resultaat van deze wederzijdse accomodatie. Er valt geen specifieke maar algemene groei te verwachten. De therapeut werkt van binnen uit, zonder afstand te nemen.

In de structurele systeemtherapie worden beide scholen beschouwd als essentieel voor de behandeling. Accomodatie-processen zijn specifieke handelingen waarmee de therapeut subjectieve kennis op doet van de gezinstransactie-patronen en waarmee hij zichzelf in de positie zet van leider van het therapeutisch systeem. Herstructurering vraagt specifieke veranderingen in de gezinsorganisatie. De therapeut heeft afwisselend de positie van de afstandelijke expert en de geëngageerde positie van de existentiële benadering.

Advertenties

3 reacties

Opgeslagen onder Systeemtherapie

3 Reacties op “Minuchin VII Het vormen van een therapeutisch systeem

  1. Pingback: Minuchin VIII Herstructureren in gezinstherapie | Psychologenpraktijk Gerie Hermans

  2. Beste Ari,

    Veel dank voor je complimenten over mijn berichten.

    Wat goed dat je collega’s enthousiast probeert te maken voor de systeemtherapie!

    De enquete is inmiddels ingevuld. Ik laat de link hier staan. Misschien zijn er nog andere collega’s die mijn blog lezen en hem willen invullen.

    Vriendelijke groet, Gerie

    Like

  3. Ari

    Beste Gerie,

    Al langere tijd ben ik een trouwe volger van je blog/artikelen.

    Door de compactheid en je heldere beschrijving maak ik graag gebruik van je artikelen om bijv. collega’s te informeren en te enthousiasmeren voor de systeemtheorie.

    In het kader van de afronding van de opleiding tot relatie- en gezinstherapeut, schrijf ik samen met een medestudent een eindreferaat over het betrekken van belangrijke anderen bij de therapie.

    Onderdeel van het eindreferaat is een enquête over de ervaringen in je werk als behandelaar/systeemtherapeut met volwassenen over het betrekken van belangrijke anderen bij de therapie.

    Door het invullen van de 3 minuten durende enquête, help je ons om de beste resultaten te behalen.

    Hierbij een vriendelijk verzoek om je medewerking te verlenen.

    De enquête kan ingevuld worden via de volgende link: http://www.survio.com/survey/d/B1B3W3K7O8C1M6W5N

    Met vriendelijke groet,

    Dhr. Arie van der Meer

    Systeemwerker Kliniek Ouder & Kind/Programma Verslaving & Ouderschap

    Systeemtherapeut i.o.

    Brijder Verslavingszorg BV

    Like

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit /  Bijwerken )

Google photo

Je reageert onder je Google account. Log uit /  Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit /  Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit /  Bijwerken )

Verbinden met %s

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.