Minuchin’s gezinstherapie I

Psychische problematiek niet veroorzaakt door een stoornis in het individu

Gezinstherapie is een vorm van therapie waarbij de therapeut de aandacht afleidt van de zogenaamde patiënt ofwel van de individuele ‘zondenbok’ met zijn zogenaamde stoornis en brengt waar die zijn moet: namelijk bij de rondom gaande interacties tussen de subsystemen van zijn of haar systeem of familie. En dat is niet gemakkelijk!

Subsystemen zijn meestal de individuele leden van het systeem. En één van die subsystemen is de zogenaamde patiënt. Minuchin is er duidelijk over. Op bladzijde 186 van zijn boek Gezinstherapie schrijft hij:

Zij (lees; de ouders) voelen zich op hun gemak in de monologen die zij tegen de therapeut houden waarmee zij de symptomen van hun geïdentificeerde patiënt (lees: hun kind) aanbieden. Ze vermijden hun huwelijksconflict en houden vast aan de fictie dat het probleem bestaat uit één geïsoleerde intrapsychische ziekte. Zij kunnen hun gezinsmythe in stand houden zolang ze hun onderlinge afstand kunnen handhaven, en ze kunnen deze afstand handhaven door ieder voor zich een relatie met de therapeut te leggen. Als de therapeut er ten slotte in slaagt om hen met elkaar te laten praten, ontstaat ogenblikkelijk de echtelijke ruzie die ze tot nu toe hebben kunnen vermijden.

Als dit punt bereikt is gebeuren er dingen in het hier-en-nu, in de kamer van de therapeut en kan deze de echte gezinstransacties waarnemen en kan de therapie beginnen.

“Dat een probleem uit een geïsoleerde intrapsychische ziekte bestaat, is een fictie!”, schreef Minuchin al in 1973. Maar er lijkt geen kruid tegen deze fictie gewassen. Anno 2014 is de gezinstherapie door het beleid van de overheid zowat op non-actief gezet. Er zou veel meer protest tegen dit beleid moeten komen. Het gaat hier om een collectief en hardnekkig misverstand waar de farmaceutische industrie, andere markten en bureaucraten mogelijk wel bij varen maar waar een gewoon mens of gezin met een probleem geen bal aan heeft.

Gezinsstructuur therapie

Voor mijn werk is het boek Gezinstherapie van Minuchin een belangrijk boek geworden, maar zoals eerder gesteld, het is niet zo gemakkelijk om toe te passen binnen het denken in stoornissen. Het is niet zo gemakkelijk en dat vond Minuchin zelf ook. Vooral in het begin. Hij was als individueel therapeut opgeleid maar wilde gezinstherapie doen. Er was volgens hem geen brug tussen deze twee benaderingen. Minuchin legt in de video hieronder uit dat je daarom als therapeut moet springen van de ene naar de andere benadering. Montalvo, die Minuchin als een leermeester beschouwde, legt in de video uit dat de gezinstherapie eigenlijk voortkwam uit een politieke strijd tegen onderdrukking.

Hij is gericht op de mens in zijn sociale kader maar zijn therapie richt zich vooral op verandering van structuur en organisatie van het gezin. Interacties in het gezin worden door zijn therapie getransformeerd. De posities van de gezinsleden in de gezinsprocessen en gezinsverhoudingen veranderen daarmee. Met als gevolg dat de ervaring en beleving van ieder gezinslid verandert. Dus ook de ervaring en beleving van de zogenaamde patiënt.

Als je de gezinsstructuur niet meeneemt in de therapie werk je ongeveer zoals Commandant Peary (ontdekkingsreiziger) die op een van zijn Noordpoolreizen eens een hele dag naar het noorden reisde, waarbij hij zijn honden eens flink kon laten opschieten. Althans dat dacht hij. ’s Avonds bepaalde hij zijn positie ten opzichte van de sterren en tot zijn verbazing bevond hij zich veel zuidelijker dan ’s morgens. Hij had de hele dag noord-waards gezwoegd op een immense ijsberg die naar het zuiden afdreef!

Los van de context afgedreven schiet men ook in therapie niets op. Hoe hard men ook werkt. Interactie van het individu en de omgeving is namelijk bepalend voor de menselijke ervaring.

De oud-Griekse dichter Homerus beschreef al dat de mens weet dat hij wordt beïnvloed door zijn omgeving waar hij zelf ook weer invloed op uitoefent. De toepassing van dit idee op technieken binnen de geestelijke gezondheidszorg staat onder immense druk. Traditioneel concentreren therapeuten zich op het onderzoeken van intrapsychische aspecten wat tot gevolg heeft dat individuele behandelingstechnieken sterk zijn ontwikkeld. Dat is onder druk van het denken in stoornissen van de laatste jaren nog sterker geworden en daarbij ook nog verarmd. Er is een grens getrokken tussen individu en omgeving en deze grens wordt door de vorm van therapie van vandaag steeds strakker gehandhaafd. De pathologie wordt steeds vaker gelokaliseerd in het individu.

Het vergrootglas en de zoomlens

Een intelligente middelbare scholier wordt door de school verwezen voor een behandeling omdat zijn schoolprestaties zo slecht zijn. De school deelt mee dat de jongen zijn tijd in de klas doorbrengt met dagdromen. Hij gaat geheel zijn eigen gang en kan weinig vrienden maken.

Een individuele therapeut zal contact opnemen met het gezin en de school maar krijgt voornamelijk inzicht in het probleem door zijn interactie met de jongen. Hij gaat zich bezighouden met de gedachten en de gevoelens van de jongen over zijn situatie en de mensen die er een rol in spelen. Dan gaat hij de jongen helpen om zijn realiteit opnieuw (cognitief en affectief) te interpreteren. Dit ziet hij als een noodzakelijke stap om het probleem op te lossen. Zijn vergrootglas is op de jongen gericht. De details zijn duidelijk maar het zicht op het terrein om de jongen heen is beperkt.

De gezinstherapeut heeft een zoomlens. Hij kan een close-up nemen als hij het intra-psychische wil bestuderen maar hij kan ook een bredere focus gebruiken. De gezinstherapeut zou de interacties van de jongen bestuderen. In een gezinsinterview zou hij de relatie tussen de jongen en zijn moeder zien, met alle ambivalentie van verbondenheid en vijandigheid. Hij zou zien dat de jongen bijna niet tegen zijn vader spreekt. Als hij tegen de vader spreekt doet hij dat via de moeder die als vertaalster optreedt. Hij ziet ook dat de twee jongere kinderen in het gezin tegen de vader net zo praten als tegen de moeder. Hij hoeft niet alleen te steunen op de beschrijving die de jongen geeft van zijn gezin en ook niet op de onbewezen stellingen die de ouders hebben over de jongen. De gezinsleden zijn aanwezig en de interactie kan door hem beschreven worden. De therapeut kan zelf ervaren hoe de gezinsleden met elkaar omgaan. Hij zal een transactietheorie ontwikkelen om te verklaren wat hij waarneemt. De bredere focus en de grotere flexibiliteit vergroten de mogelijkheden voor therapeutische interventies.

De mens in zijn context

Deze gezins-therapeutische manier van denken is een reactie op het psychoanalytische denken waarbij het individu opgevat wordt als iemand die zichzelf blijft in alle omstandigheden. In de 2e helft van de 20e eeuw werd in reactie daarop de gezinsstructuur-therapie ontwikkeld. Bateson gebruikte in 1971 de cybernetica om deze manier van denken uit te leggen: ‘Neem bijvoorbeeld een man die een boom omhakt. Iedere slag met de bijl wordt bijgestuurd en gecorrigeerd afhankelijk van het oppervlak dat door de voorafgaande slag in de boom is nagelaten. Dit zelfcorrigerende … proces komt tot stand door een “totaal-systeem”: boom-ogen-hersenen-spieren bijl-slag-boom; en het is dit totaalsysteem dat de karakteristieken van … de menselijke geest heeft.

De neuroloog Delgado komt in 1969 na vele experimenten met apen en mensen tot de conclusie dat wij niet vrij kunnen zijn van onze ouders, leraren en van de gemeenschap. Zij zijn volgens hem de ‘extra-cerebrale’ bronnen van onze geest. De menselijke geest ontwikkelt zich naarmate de hersenen de veelvuldige interne en externe input verwerken en opslaan. Wat er is opgeslagen bepaalt de manier waarop iemand omgaat met de context waar hij op dat moment mee te maken heeft. Het gezin is een hoogst belangrijke factor in dit proces. Het is een natuurlijke sociale groep, die de reacties van zijn leden op de input van binnenuit en van buitenaf regelt. Het gezin kan in de meeste gevallen beschouwd worden als het ‘extra-cerebrale’ deel van de geest.

Een kind reageert op stress in het gezin. Dit hebben Minuchin en anderen in experimenten aangetoond. Individuele  fysiologische reacties (niveaus van vrije vetzuren) op stress in het gezin werden gemeten tijdens verschillende momenten in een gezinsinterview.

Waar is de pathologie?

Als we kunnen spreken van een ‘extra-cerebrale’ geest en een ‘intra-cerebrale’ geest, dan kan de pathologie gedacht worden binnen het individu, buiten het individu of in de wisselwerking die er tussen beiden plaats vindt. De kunstmatige grens wordt onduidelijk. Onze opvatting over pathologie moet veranderen.

Drie axioma’s van de gezinstherapie:

1. Het psychische leven van een individu is niet een geheel intern proces. Het individu beïnvloedt zijn omgeving in een zich voortdurend herhalende reeks van interacties. Het individu dat in een gezin leeft, is een onderdeel van een sociaal systeem waaraan hij zich moet aanpassen. Het individu reageert op stress in andere delen van het systeem. Hij kan op zijn beurt een belangrijke oorzaak zijn dat andere leden van het systeem onder druk komen te staan. Het individu kan worden opgevat als een subsysteem maar steeds moet worden uitgegaan van het geheel.

2. Veranderingen in een gezinsstructuur, van welk onderdeel van dat systeem dan ook, zullen veranderingen tot gevolg hebben in het gedrag en in de psychische processen van de leden van het systeem.

3. Als een therapeut met een cliënt of cliënt-systeem werkt dan wordt hij een deel van dat systeem. Therapeut en gezin vormen samen een nieuw systeem en dat systeem zal het gedrag van de leden bepalen.

Deze ideeën zijn terug te vinden bij individuele psychotherapie maar daar staan zij niet centraal omdat daar altijd een kunstmatige dichotomie blijft bestaan tussen individu en omgeving.

Paranoia

Paranoia wordt gezien als een intrapsychisch verschijnsel dat slechts raakvlakken heeft met de omgeving. Daartegenover staat de visie van Goffman (1969) die een duidelijk verband legt met de omgeving die de paranoïde symptomen ondersteunt.

Stel je het volgende voor. Collega’s op het werk proberen jouw cliënt in toom te houden door te doen alsof er niets aan de hand is, zelfs als de paranoïde symptomen storend zijn. Waar mogelijk vermijden zij hem en sluiten hem uit van het nemen van beslissingen. Zij nemen hem niet helemaal serieus en gaan sussend en voorzichtig met hem om, waardoor de deelname van de cliënt aan een werkelijke interactie sterk gereduceerd wordt. De collega’s zullen hem voortdurend in de gaten houden of een samenzwering opzetten om hem met zachte hand naar de psychiater te krijgen. Deze goedbedoelde tact en geheimzinnigheid ontnemen de cliënt de mogelijkheid van corrigerende feed-back en het uiteindelijke resultaat is dat er een werkelijke paranoïde gemeenschap voor de cliënt ontstaat.

Paranoïd denken en gedrag kan opgewekt worden bij normale, hooggeschoolde deskundigen zoals is aangetoond in experimenten door het Leadership Institute van de Tavistock Clinic.

Paranoïde gemeenschap, ‘borderline times’

Een weduwe werd bestolen in haar huis en besloot om te verhuizen. Dit was het begin van een nachtmerrie voor haar. Ze ontwikkelde paranoïde symptomen. Het begon met verdenkingen over de verhuizers dat zij haar spullen opzettelijk op de verkeerde plaats hadden gezet en haar kostbaarste dingen hadden kwijt gemaakt. Zij ging naar de psychiater die haar kalmerende middelen gaf maar haar ervaringen veranderden niet. Ze ging naar een andere therapeut die ecologische kennis had van bejaarden en eenzame mensen. Hij legde haar uit dat zij haar ‘schelp’ verloren had, haar vroegere huis waar ze elk hoekje kende. Nu was ze als een schelpdier zonder schelp geworden, erg kwetsbaar. Dit probleem zou verdwijnen als ze een nieuwe ‘schelp’ had gemaakt. Ze bespraken hoe zij dit zo snel mogelijk kon doen. Zij zou vooral oude vrienden gaan opzoeken, geen nieuwe vrienden maken en alles uitpakken en opnieuw ophangen in haar nieuwe woning. Ze moest dit alles in een bepaalde routine doen. Zij zou niet meer praten over haar paranoïde ervaringen. Als iemand nog informeerde naar haar belevingen moest ze zeggen dat dat alleen maar de gewone problemen zijn van angstige oude mensen.

Deze therapeut had oog voor de context en interpreteerde de verhuizing als een ecologische crisis. Het bedreigende onbekende was door deze eenzame vrouw geïnterpreteerd als een samenzwering tegen haar. Hoe meer zij had geprobeerd om over haar belevenissen te praten, hoe meer de feed-back van haar omgeving was geweest dat dat abnormaal en psychotisch was. Haar familie en vrienden werden bang en maakten haar bang en er ontstond een sfeer van geheimzinnigheid om haar heen: een paranoïde gemeenschap. De therapeut nam de leiding terwijl zij haar nieuwe ‘schelp’ maakte en hij blokkeerde de feed-back van haar familie omdat die de pathologie alleen maar erger maakte.

Gezinsstructuur-therapie houdt zich bezig met het proces van feedback tussen de omstandigheden en de mens die daarin ingebed is; met de verandering die de mens oplegt aan zijn omgeving en hoe de feed-back op deze verandering een volgende stap van die mens weer beïnvloedt. Een verschuiving van de positie van een persoon ten opzichte van zijn omstandigheden is tegelijk een verschuiving in zijn beleving. Gezinstherapie maakt gebruik van technieken die de directe context van mensen zodanig veranderen dat hun posities ten opzichte van elkaar ook veranderen.

Over het concept van de paranoïde gemeenschap schreef Minuchin al in 1973. Zijn ideeën zijn onvoldoende doorgedrongen in de GGZ. Vandaar misschien dat veertig jaar later in 2013 de psychiater Dirk De Wachter moest komen met zijn boek over de ‘borderline’ times. Volgens De Wachter lijdt onze maatschappij aan een ‘borderline’ stoornis.

In een volgend blog-bericht zal ik de therapeutische technieken van Minuchin beschrijven.

Advertenties

6 reacties

Opgeslagen onder Persoonlijk en politiek, Psychotherapie, Systeemtherapie

6 Reacties op “Minuchin’s gezinstherapie I

  1. Pingback: Esther Perel in Zomergasten | Psychologenpraktijk Gerie Hermans

  2. Pingback: Minuchin IV. Bronnen van stress in en rond een gezin | Psychologenpraktijk Gerie Hermans

  3. Pingback: Minuchin’s gezinstherapie III | psychologenpraktijk

  4. Pingback: Minuchin’s gezinstherapie II | psychologenpraktijk

  5. Pingback: Erotische intelligentie | psychologenpraktijk

  6. Ruud van der Graaf

    Hallo Gerie,

    Vanmorgen met veel interesse je blog gelezen over Gezinstherapie I.
    Goed beeld van het belang van ‘de context’.
    Dank.

    Ruud van der Graaf

    Like

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit /  Bijwerken )

Google photo

Je reageert onder je Google account. Log uit /  Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit /  Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit /  Bijwerken )

Verbinden met %s

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.